「無中生有」之精原細胞瘤術後放療致無精子症的案例分享

患者，男，30歲，已婚，2002年11月6日初診。

因「右睪丸精原細胞瘤切除術及放療後2年，多次精液檢查無精子」就診。

夫婦同居，性生活正常，未採取避孕措施，女方各項檢查無異常。

查體：左側睪丸約20ml，質地可，左側精索靜脈無曲張，附睪及輸精管正常可及。

實驗室檢查：肝腎功能及血、尿、大便常規檢查未見異常。

精液常規：精液量3 ml，pH 7.4，液化正常。

多次檢查精液離心沉澱後顯微鏡下未見精子。

進一步查精漿生化正常、性激素五項及精子發生基因（AZF）均正常。

患者肥胖，面色無華，自感疲勞乏力，腹瀉，大便日行2~3次，舌質淡紅，苔薄白，脈細。

治以燥脾化濕，固澀止瀉，以加味水陸二仙丹化裁，藥用：金櫻子10 g，芡實10 g，雞內金10 g，炒麥芽10 g，淮山藥30 g，豬苓10 g，茯苓10 g，廣木香10g，車前子10 g，桑寄生10 g，青皮10 g，陳皮10 g，蒼朮10 g，川朴10 g，白朮10 g，白芍10 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，薏苡仁30 g。

每日1劑，水煎早晚兩次服。

此方加減調整3次，共服21劑，腸胃功能康復。

繼而治以健脾補腎，益氣生精，補後天之源以充先天之本，並輔以清熱解毒之品。

仍用加味水陸二仙丹為主方，參以參苓白朮散加減，輔以白花蛇舌草20 g、蛇莓草20 g；並服聚精丸、六味地黃丸。

患者服藥後，身體轉佳，精力較旺，性功能恢復到手術前水平。

但多次複查精液仍無精子。

患者一直堅持服藥，仍以前方加減，從未中斷。

終於服藥25個月檢查精液偶見精子，精子計數為2*106/m，活動率為18%，a級4%，b級8%，精子畸形率為70%。

方藥在前方基礎上，加用黃精、川斷、紫河車、沙苑子、何首烏、制水蛭、荔枝核等補腎活血之品；繼續服用聚精丸、六味地黃丸等補腎之品。

妻子於2005年10月6日在江蘇省人民醫院生殖中心行ICSI治療，並於2006年6月15日剖腹產1男嬰，Apgar評分10分。

1. 精原細胞瘤術後為什麼要放療？對生育有什麼影響？

精原細胞瘤屬低度惡性腫瘤，發展緩慢，睪丸呈無痛性增大。

大約75%的精原細胞瘤在診斷時局限在睪丸，10%~15%的患者同時患有轉移性和區域性腹膜後淋巴結病灶，5%~10%的患者患有晚期的區域性淋巴結周圍或者是臟器轉移。

由於精原細胞瘤對放射線高度敏感，因此絕大多數患者在經腹股溝睪丸切除術後的首選治療是放療，中晚期患者通過放療與化療也可以明顯提高療效。

由於各級生精細胞均對射線敏感，睪丸區域的放射治療多可以導致不育症。

本例患者術後施以大劑量放療42 d，可認為該患者無精子與放療有關。

2. 本例患者中藥如何取效？

中醫理論認為，精有先天、後天之分，二者皆封藏於腎。

先天之精即生殖之精，後天之精即水谷之精、五臟六腑之精。

後天之精的化生，有賴於先天之精；先天之精的充養，有賴於後天之精，故有「先天生後天，後天養先天」之說。

患者在歷經手術及放療，免疫力下降，多次檢查無精子，來診時，脾虛諸症明顯。

此時，以脾腎雙補法比傳統補腎生精法治療此類不育症，療效可能更佳。

「加味水陸二仙丹」正是徐福松教授根據脾腎雙補的原則而立。

方中主藥金櫻子與芡實脾腎雙補，均為收澀類藥。

金櫻子味酸澀而性溫，善收斂固脫之氣，為臨床常用的補腎秘氣、攝精止遺之品。

芡實味甘澀而性平，具有固腎澀精，補脾止泄，利水滲濕。

二藥配對，最能益腎斂精、固澀下元。

聚精丸經20多年臨床實踐，療效滿意。

患者在治療的前2年中仍無精子出現，但患者全身症狀明顯改善。

至第3年方有精子出現。

考慮到中醫治療不育的療程較長，且療效及穩定性均不確定，為防止反覆，應及早採用輔助生殖技術。

3. 精原細胞瘤患者如何提前保存生育力？

睪丸精原細胞瘤患者無論婚否，無論單側或雙側睪丸患病，醫生都應告知可能存在的生育隱患，並提醒患者應在術前或放療前考慮冷凍精子。

手術可能引起免疫性不育，放療可能對生殖腺、附屬性腺及輸精管道造成損傷，嚴重影響睪丸生精過程，殺傷精子，甚至引起無精子症。

通過冷凍精子可以解決生育問題的後顧之憂。

遺憾的是本例患者術前沒有及時冷凍精子。

本例報導的治療方法是對患者生育的一種補救。

患者最後通過ICSI技術，解決了致孕和生育問題。

就遺傳風險而言，本例患者因放療而有可能誘發的畸變精子，這類精子在受精時有可能不受選擇性淘汰而將DNA損傷傳遞給後代。

至於是否會影響以及如何影響胚胎和子代，應引起足夠重視並進一步跟蹤隨訪。