治閉經不能一味活血

張治國 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所

閉經分為原發性閉經和繼發性閉經。

女子年逾16歲尚未初潮為原發性閉經；月經周期建立後又中斷6個月以上或者月經停閉3個周期者，為繼發性閉經。

中醫學稱之為「經閉」「不月」「月事不來」「經水不通」等。

沈氏女科認為閉經為婦人月經病之痼疾，以病因病機複雜、病程長、療效差、難以在短期內治癒為特點，反覆強調治療閉經不能一味活血化瘀，要從臟腑、月經周期不同生理病理特點以及合併症等多方面考慮，以臟腑為中心靈活用藥，形成了調腎-調脾-調肝-活血貫序用藥，即對於閉經患者先調腎以養精生血，接之調脾以後天補先天，繼而調肝以疏氣血，最後活血化瘀以通經。

調腎以養精血 女性生理狀態與機體一般的生理活動和一定年齡範圍內的生殖活動息息相關。

前者指臟腑能化生精、氣、血、津液，用以維持人體生命需求，並為腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸的功能成熟與穩定提供足夠的物質基礎；後者是指女性周期性、規律性的子宮出血及妊娠、分娩與哺乳的生理特點。

而保證此兩者功能正常進行莫過於腎的作用。

腎為先天之本，元氣之根，主藏精氣。

腎有腎精、腎氣兩個方面。

腎氣是腎精的功能體現，腎精是腎氣的物質基礎。

腎精足則腎氣旺盛，精能生血，血能化精，精血同源而互相資生，成為月經的物質基礎之一。

腎為天癸之源，腎氣的盛衰主宰天癸的至與竭；而天癸的盛衰主宰月經的來源與斷絕。

腎精所化生之精氣，包含腎陰腎陽兩方面。

陰陽平衡，則天癸成熟，任脈通，沖脈盛，月事以時下，故有「沖任之本在腎」之說。

因此腎在月經的產生及生理活動中起著主導作用。

這與西醫大腦皮質功能正常，內分泌調節有序則月經正常的認識是一致的。

腎氣虧虛，精血匱乏，源斷其流，沖任失養、血海不足而引發閉經。

正如《傅青主女科》所說：「腎氣本虛，又何能盈滿而化經水外泄耶」。

腎陰虛者以五心煩熱，腰膝酸軟，舌淡質紅，脈細數為主症，「壯水之主，以制陽光」，沈氏女科以杞菊地黃湯為主方治療，選用枸杞子10克，生地10克，黃精10克，女貞子10～15克，玄參10～15克，制何首烏10克，雞血藤20～30克。

腎陽虛以形寒腰酸，舌質淡胖，脈沉細為主症，治宜「益火之源，以消陰翳」，沈氏女科以腎氣丸為主方治療，以蛇床子10克，補骨脂10～15克為主藥。

填精則選用阿膠珠10克，龜板10～15克，鱉甲10～15克，紫河車10克等。

腎為水火之髒，腎的陰陽互根。

「善補陰者，必於陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭」，滋陰藥中可佐以補骨脂10～15克、仙靈脾5克、菟絲子10～15克等；「善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮」，溫陽藥中可佐以枸杞10克、女貞子10～15克、生杜仲10克、桑寄生10～20克等。

調脾胃以後天補先天 「脾胃為氣血生化之源」，女性以陰血為主。

月經不調者，素體脾虛，或飲食勞倦損傷脾氣，化源不足，沖任不充，血海空虛而引發閉經。

《陳素庵婦科補解》「經血應期三旬一下，皆由脾胃之旺，能易生血。

若脾胃虛，水谷減少，血無由生，始則血來少而色淡，後且閉絕不通。

」調養脾胃可使精微輸布，新血化生而月經自調。

另有素體肥胖，痰濕內盛或飲食勞倦，脾失健運，痰濕內生，痰濕阻於胞宮，胞脈閉塞，經血不得下行而月經停閉。

正如《女科切要·調經門》所說：「肥白婦人，經閉而不能者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也」。

脾虛氣血不足可用香砂六君子湯，中焦濕熱內盛用溫膽湯加減並結合調養脾胃。

調養脾胃有醒脾、開胃、健脾三種方法，醒脾常選用木香10克，砂仁5～10克；開胃選用雞內金15～30克，焦三仙15克；健脾選用黨參15～20克，白朮10克，雲苓10～20克，白扁豆10克，太子參15～20克。

疏肝以理氣解郁 女子以肝為本。

治療月經不調疏肝理氣解郁貫穿始終。

肝為藏血之髒，司血海，具有貯藏血液及調節血流、血量的作用。

肝血充盈，藏血功能正常，沖脈盛滿，血海充盈而經至。

「百病生於氣也」，女性患者多憂鬱善怒，情志變化最為明顯，氣鬱氣滯多見。

氣滯則血滯，故而提出了「調經而不理氣，非其治也」。

正如《女科經論》所說：「凡婦人病，多是氣血鬱結，故以開郁行氣為主，郁開氣行，而月候自調，諸病自瘥矣。

」

理氣分為行氣、破氣、補氣三大法則。

①行氣多選用柴胡5～10克，香附10克，木香10克，烏藥10克，佛手10克，陳皮10克，炒橘核30克。

②破氣多選用青皮10克，枳實10克，大腹皮10克，厚朴10克，沉香5克。

③補氣多選用西洋參10克（另煎兌服），黃芪10～30克，黨參10～20克，白朮10克，黃精10克，仙鶴草10～20克，太子參10～20克，山藥10克，白扁豆10克。

肝氣鬱結選用四逆散；氣鬱化火選用丹梔逍遙散；氣滯血瘀選用柴胡疏肝散。

活血以化瘀通經 經上述臟腑調整，患者出現腰腹墜痛、乳房脹痛、脈弦滑有力，說明臟腑功能得復，血海充盈，此時可用活血化瘀法，因勢利導，以達通經之功。

常用桃紅四物湯為基礎方，再根據患者不同情況加減。

其組方遵循3條原則：①「氣行則血行」，常佐行氣藥、溫通藥，如柴胡、桂枝、香附。

②「瘀阻多致痛」，常佐止痛藥，如川楝子、元胡、蠶砂。

③「逐瘀防傷正」，常佐和血藥，如當歸、白芍、雞血藤。

上述治療法則在組方基礎上可加用有調整內分泌作用的中藥以提高療效，如菟絲子、蛇床子、澤蘭等。

（張治國）