ALK陽性NSCLC：穩住，我們能治！

作者：醫脈通來源：醫脈通腫瘤科

隨著分子醫學進展和靶向藥物的不斷湧現，晚期非小細胞肺癌（NSCLC）的治療已進入到個體化治療的時代。

目前臨床應用的個體化靶向治療主要針對EGFR突變型和ALK融合基因型肺癌。

ALK陽性的NSCLC雖然僅占全部NSCLC的5%，但是每年新發病例數在中國仍接近30000例。

病例摘要

47歲女性,有吸菸史（5包/年，7年前戒菸）。

主要症狀為咳嗽，左側胸痛，診斷為社區獲得性肺炎。

胸部和腹部的CT掃描顯示LLL病變，病理性淋巴結病變（左側縱隔，左側肺門和右側鎖骨上）以及肝臟病變。

腦MRI沒有明顯顱內病變。

腫瘤類型：LLL病變的CT引導下活檢顯示NSCLC，肺腺癌。

相關標記：CK7，TTF1，MOC-31和細胞角蛋白34βE12免疫染色陽性。

初始分子研究：EGFR外顯子18-21的測序未顯示任何EGFR突變。

ALK螢光原位雜交（FISH）陽性。

67％ALK重排陽性。

討論

➤針對ALK重排的常用檢測方法有哪些？

➤針對這個患者可以採用什麼樣的治療方案？

ALK陽性非小細胞肺癌是指包括ALK FISH檢測、或ALK序列融合變異、或ALK融合蛋白IHC特定方法檢測陽性的肺癌，是非小細胞肺癌的一個分子亞型，常見於腺癌，該類患者通常可從ALK抑制劑治療中獲益。

1.ALK測試有哪些可接受的方法？

肺癌中ALK變異主要為ALK基因發生重排與其他基因融合。

其中，EML4-ALK（棘皮動物微管結合蛋白樣4-間變性淋巴瘤激酶）融合基因變異是其主要類型，約占所有NSCLC的5%左右。

ALK可以與包括EML4，KIF5B和TFG在內的多種不同的配偶體基因進行重排，從而產生多種不同的轉錄物和融合蛋白。

針對ALK靶點的小分子抑制劑Crizotinib（Crizotinib）是一種ATP競爭性酪氨酸激酶抑制劑，可特異性靶向抑制ALK激酶，也可抑制c-MET和ROS1等信號通路。

CAP/IASLC/AMP選擇肺癌患者進行EGFR和ALK酪氨酸激酶抑制劑分子檢測指南於2013年7月發布（Lindeman，2013）。

2017年該指南將進行更新，預計將在今年晚些時候出版。

更新後的指南重申並更新了2013年的大部分指南，並納入了一些重要的新建議，包括檢測所有肺腺癌患者的ROS1基因重排情況。

目前針對ALK融合基因檢測常用的方法有三種——螢光原位雜交（FISH）、基於PCR擴增技術（RACE-PCR或RT-PCR聯合測序技術、qRT-PCR等）和免疫組織化學法（IHC）。

由於大量的配偶體基因和可能的重排，RT-PCR不是一種理想的篩選方法。

ALK重排檢測策略可能包括FISH，IHC，甚至下一代測序（NGS）。

FISH雖然是臨床試驗驗證的標準方法，但價格昂貴，操作規範要求較高，且不能區分ALK融合變體（fusion variants）的類型；RT-PCR對標本取材要求較高，需專用的試劑盒進行檢測；IHC簡便易行，但陽性標準不統一。

大部分Crizotinib治療ALK融合陽性NSCLC的臨床試驗均是基於FISH的診斷，因此，FISH檢測目前仍是診斷ALK融合基因的參照標準方法。

FDA已批准的雅培FISH分離探針試劑盒（Vysis ALK Break Apart FISH Probe Kit）可用於診斷ALK融合基因的表達。

該試劑盒設計的兩種探針分別標記ALK基因的兩端，300 kb的3』端和442 kb的5』端分別標記為橘紅色和綠色。

在無ALK融合基因表達的腫瘤細胞中，橘紅色和綠色重疊為黃色或者相互粘合（兩個信號之間的間隔小於兩個信號的直徑）；而在存在ALK融合基因表達的腫瘤細胞中，橘紅色和綠色信號相互分離（間隔≥2個信號直徑）。

標本FISH陽性結果的判定標準為單個視野中的50個肺癌細胞中至少有25個存在分離信號，或者兩個不同視野中的100個肺癌細胞中至少有15個存在分離信號。

詳細的FISH陽性判讀標準可參見雅培ALK分離FISH探針試劑盒說明書。

ALK FISH技術適用的組織樣本類型：10％中性福馬林固定後石蠟包埋標本（FFPE樣本），防脫玻片切片厚度3~5μm。

原位雜交技術檢測ALK變異也存在不足之處。

首先，FISH檢測對於操作和判讀技術要求較高，診斷醫師必須經過嚴格的FISH操作和結果判讀培訓。

只有經FISH操作經驗豐富的醫師判定的結果才具有可靠性。

其次，晚期NSCLC患者通常只能提供2mm左右的小活檢組織，很難保證每個視野均存在50個以上的肺癌細胞進行陽性判讀。

FISH檢測結果的判斷界值（cut off）也存在商榷之處，研究發現少數ALK FISH陰性、IHC陽性的患者能從靶向藥物明顯獲益。

最後，目前FISH檢測的成本昂貴，且不能明確ALK融合基因的具體融合變體。

因此，雖然FISH檢測仍是診斷的重要手段，但現階段尚無法適用於中國ALK陽性NSCLC患者的大規模篩查和診斷。

2.針對這個患者可以採用什麼樣的治療方案？

2007年，肺癌患者首次檢測到涉及編碼ALK酪氨酸激酶基因的染色體重排（Soda，2007）。

ALK重排在非小細胞肺癌中高達7％（Kris，2014）。

ALK重排的存在賦予對ALK抑制劑的敏感性（Kwak，2010）。

Crizotinib是FDA批准的用於治療ALK + NSCLC的標準方案。

與鉑類化療相比，第一代crizotinib已經在晚期ALK + NSCLC患者中顯示出顯著的活性，RR為74％，PFS為10.9個月（風險比為0.45）（Solomon and Mok，2015）。

第一代crizotinib是一種ALK / ROS1 / MET抑制劑，最初於2011年被美國FDA批准用於治療晚期ALK + NSCLC。

在兩項隨機III期試驗（PROFILE 1014和PROFILE 1007）中，與一線和二線細胞毒性化療相比，crizotinib分別使ORR，PFS和生活質量得到顯著改善（Shaw，2013）（Solomon，2014）。

與此例特別相關的是，在第一線crizotinib的PROFILE 1014試驗中，與基於鉑的化療（Solomon和Mok，2015）相比，RR為74％，PFS為10.9個月（風險比為0.45）。

基於這些研究，crizotinib成為晚期ALK陽性NSCLC的標準一線治療藥物。

雖然crizotinib已經改變了ALK + NSCLC的管理，但是2017年，還有一線ALK導向治療的其他選擇。

Ceritinib是第二代ALK TKI，具有增加的針對ALK的靶向活性（Mehra，2012）。

基於ASCEND-1研究（Kim，2016）（Shaw and Engelman，2014），ceritinib最初是FDA批准用於一線crizotinib後發展為進展性疾病的患者。

最近報導了ASCEND-4試驗的結果（Soria，2017）。

本研究將376例晚期治療的ALK +肺癌患者隨機分入ceritinib（189例）或鉑 - 培美曲塞二聯治療（187例）。

Ceritinib組的中位PFS為16.6個月，而化療組為8.1個月（HR 0.55,95％CI 0.42-0.73; P <0.0001）。

使用ceritinib的中位緩解時間為23.9個月，化療為11.1個月。

值得注意的是，ceritinib的顱內反應率為57％，而化療為22％。

Ceritinib最常見的不良反應是腹瀉，噁心，嘔吐，疲勞和腹痛。

2017年5月，FDA擴大了對ceritinib適應證的批准，用於ALK陽性的轉移性非小細胞肺癌(NSCLC)患者的一線治療。

Alectinib是另一種第二代ALK TKI，其對ALK的靶向活性增加（Sakamoto，2011）。

與ceritinib類似，根據兩項單一研究（NP28673和NP28761）（Ou，2016）（Shaw，2016），alectinib最初是FDA批准用於一線crizotinib後發展為進展性疾病的患者。

今年，在ASCO年會上，Global-ALEX研究的結果被提出，這項研究比較了alectinib和crizotinib的一線藥物。

本研究隨機對303例晚期ALK + NSCLC患者進行alectinib或crizotinib治療。

中位PFS為alectinib為25.7個月，crizotinib為10.4個月。

12個月時，alectinib（9％）與crizotinib（41％）相比，腦轉移的發生率更低。

Alectinib最常見的不良反應是疲勞，便秘，肌肉疼痛和腫脹。

病例更新

該患者接受crizotinib治療。

1個月內症狀好轉，咳嗽減少，疼痛明顯減輕。

Crizotinib2周期後，CT掃描顯示胸部和肝臟的腫瘤減小。

占主導地位的左側病灶尺寸從5.8×3.1厘米減小到4.6×1.7厘米。

該患者繼續服用crizotinib14個月，此時間隔CT掃描顯示肝臟有進行性疾病。

討論

➤Crizotinib獲得性耐藥的機制是什麼？

➤Crizotinib治療後，二線治療方案是什麼？

儘管crizotinib初始反應良好,但大部分患者在治療1年內耐藥出現疾病復發,被稱為獲得性耐藥。

1.Crizotinib獲得性耐藥的機制是什麼？

Crizotinib耐藥的機制與EGFR TKI相似，包括激酶結構域點突變，基因擴增和旁路信號通路激活。

首個crizotinib獲得性耐藥的報導中，將一位接受crizotinib治療復發後的腹水標本深度測序，結果提示兩個不重疊的ALK酪氨酸激酶區域的突變，L1196M和C1156Y。

體外實驗提示以上任何一種突變都可以導致crizotinib的耐藥。

隨後，其他ALK激酶區域的耐藥突變在患者樣本中陸續被發現，如G1269A、1151Tins、L1152R、1202R和1206Y。

此外，ALK融合基因擴增在體內外已經被鑑定為耐藥的原因。

總之，大約三分之一的患者接受crizotinib治療過程中復發是由於ALK耐藥突變或ALK融合基因的擴增。

第二種耐藥機制為其他ALK相關信號通路的激活。

體外研究提示，EGFR和`其他HER家族受體酪氨酸激酶能夠通過配體介導激活ALK受體而導致耐藥。

此外，C-KIT基因擴增也可導致crizotinib耐藥。

其他潛在旁路機制包括EGFR和KRAS的激活突變等。

高達50％的第二代ALK抑制劑患者獲得了ALK突變（G1202R，G1202 del，V1180L，S1206Y，E1201K等）（Gainor，2016）。

值得注意的是，G1202R突變似乎是最頑固的。

腫瘤可能同時或逐步採用多種耐藥機制，如何克服二線和三線的耐藥是目前的挑戰。

2.Crizotinib治療後，二線治療方案是什麼？

目前已經開發了多個「第二」甚至「第三」代ALK抑制劑來嘗試克服Crizotinib耐藥性（表1）。

這些「下一代」ALK抑制劑對ALK具有更高的靶向選擇性和效力，並且與Crizotinib相比也具有更強的CNS滲透。

這個領域的進展非常迅速，關於這個話題有很多信息。

下面將重點總結那些已經獲得監管部門批准的靶向藥物。

表1 ALK抑制劑

Ceritinib是FDA批准用於治療Crizotinib耐藥或不耐受的ALK陽性NSCLC。

在兩項研究中評估了Crizotinib耐藥患者中的Ceritinib活性。

ASCEND-1是一項單獨的I期試驗，其中163名ALK抑制劑預處理的患者接受了ceritinib治療（Kim，2016）。

ORR為56％，中位PFS為6.9個月。

反應的中位數（DOR）為8.3個月。

75位患有腦轉移的ALK抑制劑預處理患者中，顱內疾病控制率為65％。

最常見的3-4級不良事件為腹瀉（6％），噁心（6％），ALT升高（30％）和AST升高（30％）。

ASCEND-2是一項II期臨床試驗，140名接受ALK抑制劑預處理的患者接受了每天750毫克的ceritinib（Crino，2016）。

所有患者都曾接受過Crizotinib治療。

ORR為38.6％，中位PFS為5.7個月。

中位DOR為9.7個月。

顱內ORR為45.0％。

最常見的AES主要是1級和2級，包括：噁心（81.4％），腹瀉（80.0％）和嘔吐（62.9％）。

Alectinib也被FDA批准用於Crizotinib耐藥或不耐受的ALK陽性非小細胞肺癌的治療。

已經在兩個單臂2期研究（NP28673和NP28761）中評估了alectinib對Crizotinib耐藥的患者的活性。

對於NP28761研究，87例全部接受Crizotinib治療的患者均接受Alectinib600 mg bid。

60％的患者有基線腦轉移。

ORR為48％，PFS為5.7個月（Shaw，2016）。

中位DOR為13.5個月。

基線時16例可測量的中樞神經系統疾病患者的顱內ORR為75％。

中樞神經系統反應的中位持續時間為11.1個月。

最常見的AE（大多為1級或2級）分別為便秘（36％），疲勞（33％），肌痛（24％）和外周性水腫（23％）。

最常見的3-4級不良事件是CPK升高（8％），ALT升高（6％），AST升高（9％）。

對於NP28673研究，先前接受crizotinib的138名患者接受600mg bid的Alectinib。

ORR為50％，中位PFS為8.9個月（Ou，2016）。

中位DOR為11.2個月。

基線時35例可測量的中樞神經系統疾病患者的顱內ORR為57％。

中樞神經系統反應的中位持續時間為10.3個月。

最常見的AE（大多為1級或2級）為便秘（33％），疲勞（26％）和外周性水腫（25％）。

最常見的3-4級AE為呼吸困難（3％），ALT升高（2％）和AST升高（％）。

小結

1.目前針對ALK融合基因檢測常用的方法有三種——螢光原位雜交（FISH）、基於PCR擴增技術和免疫組織化學法（IHC）。

2.新一代測序（NGS）正迅速融入常規實驗室測試。

3.ALK TKI耐藥機制多種多樣，包括ALK激酶結構域突變，ALK擴增，EMT和SCLC轉化。

4.四種不同的ALK TKIs已經被FDA批准用於ALK + NSCLC患者。

目前僅有10年的臨床前報告記錄了NSCLC患者中ALK重排的情況（Soda，2007），該領域發展迅速而且顯著，到目前為止我們有強有力的證據顯示，未來的鑑定和治療以ALK為目標應該是治療的標準。

四種不同的ALK TKIs已經被FDA批准用於ALK + NSCLC患者，並且患者現在正在用多種ALK TKI療法進行常規治療。

其他的ALK TKI也正在開發中,希望更多的患者獲益。

參考文獻

[1]Lung Cancer (August 2017): Molecular Oncology Tumor Boards.ASCO University.

[2]張緒超, 陸舜, 張力,等. 中國間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性非小細胞肺癌診斷專家共識(2013版)[J]. 中華病理學雜誌, 2013, 42(6):402-406.

責任編輯：腫瘤資訊-Ruby