婦兒｜生殖內分泌學2016年度進展回顧

北京協和醫院生殖內分泌科 郁琦

郁琦

婦科內分泌，即生殖內分泌，是研究女性生殖內分泌軸及其各種異常所帶來的疾病的一門臨床醫學。

具體來說就是針對中樞-下丘腦-垂體-卵巢-子宮內膜一套系統的生理作用，以及病理生理狀況，解決由這些生理和病理狀況所帶來的疾病狀態。

婦科內分泌的疾病種類眾多，大致可分為四大類：（1）月經相關疾病：包括各種疾病狀態造成的月經紊亂。

如多囊卵巢綜合徵、高泌乳素血症、月經量過多，各種非經期的出血、月經周期過長或過短、各種原因造成的閉經、月經初潮過早或過晚、月經結束過早或過晚。

（2）不育：包括各種原因引起的不能懷孕和懷孕後的反覆自發流產，以及為了解決這些問題所需要採取的醫療措施，如包括宮腹腔鏡在內的各種檢查和治療手段，以及各種輔助生育技術。

（3）絕經相關疾病：包括由於早期雌激素波動性下降出現的各種更年期症狀，由於雌激素缺乏造成的各種萎縮症狀，以及由於長期雌激素缺乏所造成的如骨質疏鬆症等嚴重影響生命質量的老年慢性代謝性疾病。

（4）性發育異常：這是一組由於各種基因水平的異常造成的性腺發育異常、性染色體異常和性激素合成及受體異常所帶來的疾病，雖然屬於罕見病，但對於婦科內分泌的思維要求很高，同時也為我們認識各種激素的作用提供了無法替代的幫助。

婦科內分泌是研究女性獨特的內分泌系統的臨床學科，其重要性如何強調都不為過。

實際上，女性之所以與男性不同，是因為有著這樣一套與男性不同的婦科內分泌系統。

這樣一套內分泌系統使得女性從外觀、體形、語音、思維方式以及內外生殖器官均與男性不同，更為重要的是，這種不同使得女性在人類繁衍中與男性承擔不同，實際上比男性更為重要的職責。

輔助生育技術

世界第一例試管嬰兒於1978年在英國誕生，這是一個生命科學特別是生殖和胚胎髮生領域巨大變革的標誌。

1988年，中國第一例試管嬰兒獲得成功，這一成果比國外晚了10年。

萬事開頭難，輔助生育的發展在隨後就迎來了一個突飛猛進的階段，1996年中國首例單精子卵胞漿內注射（ICSI）嬰兒誕生，這一次距1992年世界第一例ICSI嬰兒只有4年。

國內經濟的發展，也為生殖醫學發展帶來生機，人們對試管嬰兒的觀念不斷變化，生殖醫學國際接軌意識逐漸迫切。

20世紀90年代末，輔助生殖中心迎來了發展的高峰，短短的幾年內上百家輔助生殖中心相繼成立，新技術在國內應用與國際的時間差距也越來越短。

為了規範各輔助生育中心的行為，國家衛生計生委在2001年後相繼頒發了一系列文件，並開始對各輔助生育中心進行資質准入審查和定期核查。

這些文件的頒發，給輔助生育技術帶來了新的要求，也增加了技術難點，使輔助生育中心的工作從追求數量轉變為注重質量；從單純追求每次移植的妊娠率過渡到讓患者花一次錢從而獲得最高的妊娠率，以及安全的單胎，即每次取卵周期的累積妊娠率。

因為患者的費用90%以上是用在前期的準備、促排卵、胚胎培養和第一次新鮮胚胎移植期間，而冷凍復甦胚胎移植花費則甚少，這就要求有良好的前期準備：改進高度個體化的臨床促排卵方案以改進卵母細胞質量，進而提高優質胚胎率；胚胎移植數量的限制，迫使各中心研究提高胚胎種植率的技術，同時剩餘胚胎數量的增加，也使胚胎冷凍技術日益重要；改進黃體支持技術，提高胚胎種植率；實施囊胚培養以提高胚胎種植率和冷凍胚胎復甦率；採用玻璃化冷凍和其他先進胚胎冷凍技術，提高每取卵周期的累積臨床妊娠率。

這些都是國內各中心正在全方位致力研究的技術，並在一些醫院取得了長足的進展。

在一些中心，新鮮胚胎臨床妊娠率和冷凍胚胎復甦妊娠率已經達到甚至超過國際先進水平。

發展中的生殖醫學在我國面臨的問題是引導與管理，生殖醫學所涉及的敏感的倫理、道德、法律概念，仍需加強。

儘管我國生殖醫學有了很好的發展勢頭，仍任重而道遠。

絕經相關疾病

女性因卵巢功能衰退，性激素不足逐漸進入絕經，將伴隨著一系列健康問題。

絕經激素治療就是針對這一問題而採用的臨床醫療措施，應在有適應證而無禁忌證的情況下應用。

這一治療方法已在數十年的臨床應用及利弊研討中不斷完善，作為緩解中度到重度絕經相關症狀的治療方法，其療效已得到充分肯定，無其他治療方法可以取代。

轉化醫學的精髓就是讓在研究中已經確定的科研成果儘快轉化為實際的臨床應用，讓廣大患者獲益。

觀察性研究提示絕經激素療法（MHT）具有心臟保護作用，為驗證這一結果的正確性，近年進行了幾項大規模多中心的隨機對照臨床試驗（RCT），其結果也相繼問世，主要有孕激素替代治療研究（HERS）Ⅰ、HERSⅡ和女性健康啟動項目（WHI）等。

這些以疾病作為研究終點的RCT的結論指出：激素治療（HT）不應該作為心血管疾病一級和二級預防手段開始或繼續使用；HT用於預防絕經後女性慢性病，對總體健康並無收益。

這些RCT研究陸續發表，認為HT的「弊大於利」的觀點迅速傳播，給女性、醫師和媒體中帶來了極大困惑、關注和爭論。

為什麼在臨床應用中十分有效的MHT，如此脆弱？經過對上述研究的詳細分析，各專業學術團體對此已達到共識：在上述RCT中，研究人群主要是老年人，約50%以上已經合併心血管性亞臨床問題和心血管性疾病，少有嚴重的絕經症狀。

2005—2006年對WHI研究結果再分析後指出，在絕經過渡期和絕經早期使用HT不增加冠心病危險，個體化應用可能將會獲得在心臟、代謝和乳腺癌等方面的額外益處。

儘管WHI的研究結果給臨床醫師和患者都帶來了觀念上的衝擊和混亂，但也給我們一個重新認識和評價MHT的機會，使對這一治療方法有了進一步的認識。

在占我國總人口約11%的40～59歲的女性中，70%以上存在不同程度的絕經相關症狀或疾病，她們需要MHT。

MHT這樣成熟穩定療效好的方法開展甚少，主要問題在於中國女性對激素的傳統恐懼負面心態，以及普遍存在的對於絕經的不重視。

中華醫學會婦產科學分會絕經學組據此經過反覆多次討論，就相關問題達成共識，推出了多個版本的《圍絕經期和絕經後激素治療指南》，同時又制定了處理更年期問題的流程圖。

在這些文件的基礎上，在各級衛生計生委和各級婦幼保健機構的大力支持下，在全國範圍內開展了醫師教育、患者教育和大眾教育，鼓勵各級醫院建設更年期門診，推動全民對於絕經問題的認知。

這些舉措必將提高大眾認識，為每一位女性都要經歷的絕經過程帶來規範化的治療方法。

月經相關疾病及其他

除了絕經之外，月經相關疾病是女性發生率最高的疾病之一。

性早熟、青春期和圍絕經期無排卵性功能失調性子宮出血、多囊卵巢綜合徵、高泌乳素血症和各種性發育異常疾病困擾著眾多的女性患者，而且在國內各級醫療機構，由於認識上的差異，對疾病和治療方法了解的片面，產生了一些混亂，也造成了一些醫療糾紛。

近年來，國內外婦科內分泌學術界對這些疾病高度重視，為了規範診斷和治療，相繼推出了相關疾病的臨床診療指南。

北京協和醫院婦產科婦科內分泌專業組在葛秦生教授的帶領下，集多年研究的經驗，融匯現代分子生物學技術研究結果，推出了中國的《性發育異常分類標準》；針對治療混亂的高泌乳素血症，中華醫學會婦產科學分會婦科內分泌學組的專家在前一版的基礎上，於2016年更新並推出了《女性高泌乳素血症臨床診療專家共識》；為了與國際密切接軌，體現精準醫學，在原有的《功能失調性子宮出血臨床診療專家共識》的基礎上，還制定了面向國內的《異常子宮出血診斷與治療指南》。

這些指南共識，將使婦科內分泌方面的臨床工作有規可循，科研工作能夠得以交流，互通有無。

婦科內分泌是近年來發展最迅速，涉及面最廣，涵蓋女性一生的學科。

關注這一領域的發展，總結經驗，與時俱進，是我們每一位婦產科醫師的責任與義務。

生殖內分泌關係到女性一生，是生命科學領域最複雜，最不為人知的學科之一，近年來進展頗多。

在輔助生育領域中，關注以子宮移植和幹細胞研究為代表的技術進展的同時，廣大醫務工作者更為關注的是由此帶來的眾多倫理和管理方面的問題。

窗口期理論的確立以及不同孕激素對乳腺的不同影響的證據逐漸充分，使得絕經管理迎來突破，大多數國際和各國的絕經組織均據此更新了絕經管理指南。

隨著老年社會的到來，未來的絕經管理領域將迎來大的發展。

對於月經失調時育齡期女性常見症狀，《異常子宮出血臨床診療指南》可有效指導基層全科醫師更有針對性的鑑別和分診。

【摘自中華醫學信息導報2017年第1期】

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