內分泌專題｜性發育異常的診療思路（下）

秦貴軍

撰文 | 秦貴軍（鄭州大學第一附屬醫院內分泌科 ）

責編 | 劉浩生

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DSD 治療

因為DSD的症狀涉及到多個學科，因此需要內分泌科、婦科、兒科、男科、整形外科、泌尿外科、精神心理科等多學科的參與。

常用的治療方法包括：（1）如糖皮質激素（GC）與甲狀腺激素有缺失，則需要補充；（2）如滿足身高要求，可使用生長激素、鈣片、維生素D；（3）欲促進第二性徵發育，需要應用性激素直接替代、GnRH脈衝、注射HCG、雙氫睪酮凝膠等；（4）促進生育則需要關注患者能否生育和如何生育等問題；（5）外科手術治療，包括陰囊、陰莖修補術，睪丸固定術，性腺摘除術；（6）心理疏導。

高促性腺激素性腺功能減退症治療

通常這類患者不能獲得生育功能，所以其治療目的以僅需滿足身高需求，促進並維持患者的第二性徵發育為主。

在骨齡未閉合前首先以促進身高生長為主，尤其是對身材矮小的Turner綜合徵患者，推薦應用生長激素。

另外，還推薦進行性激素替代治療：男性推薦應用十一酸睪酮（如十一酸睪酮膠丸、十一酸睪酮注射劑）；女性推薦雌孕激素聯合治療，如46，XY女性僅需雌激素治療。

低促性腺激素性腺功能減退症治療

以IHH為例，IHH患者的治療目的主要包括：改善性激素缺乏症狀，實現心理和生理上的雙重性成熟，獲得生育能力。

IHH患者性別不同、治療目的不同，治療方案也各不相同：（1）對男性患者來說，有生育要求的採用方案包括 GnRH脈衝治療、HCG聯合FSH製劑「雙促」治療。

無生育要求的採用雄激素替代治療。

（2）對女性患者來說，有生育要求的可應用GnRH脈衝治療方案和雌孕激素替代聯合輔助生殖。

對無生育要求的常採用雌孕激素替代治療方案。

一項由上海瑞金醫院及南京鼓樓醫院共同牽頭，全國9家單位共同參與的多中心、開放、平行、隨機對照的臨床試驗，其研究提出了「雙促」序貫療法，FSH製劑使用3個月，停用3個月，該方案與傳統方案相比，療效相同，但更省錢，注射少，可推廣於垂體功能較低的患者。

該試驗還進行每日口服補充40 mg鋅元素聯合「雙促」治療，發現與單用「雙促」治療相比，加鋅元素對進一步加強男性IHH患者精子生成的作用有限，這為臨床工作是否加用口服鋅元素提供了數據支持。

北京協和醫院通過比較GnRH脈衝治療和「雙促」性腺激素治療男性IHH患者的療效，發現接受脈衝治療患者的精子生成起始時間要早於接受「雙促」治療患者。

這些研究都為IHH治療方案的改進提供了依據。

正促性腺激素性腺功能減退症治療

CAH治療

對CAH患者，治療方案包括：（1）腎上腺皮質激素替代治療。

（2）外科手術治療：外生殖器矯正（如21-OHD女性患者陰蒂肥大）；發育不良性腺摘除（如17-OHD男性患者隱睪）。

（3）性激素替代治療（依患者情況具體分析）。

（4）降壓藥物的輔助治療（血管緊張素轉換酶抑制劑，鈣離子桔抗劑類等）。

具體來說，CAH腎上腺皮質激素替代的原理為：腎上腺皮質激素相對不足是CAH共同特點，CAH患者ACTH反饋性分泌增加，刺激腎上腺皮質過度增生。

可外源性補充腎上腺皮質激素，滿足體內皮質激素的需求並反饋抑制HPA軸。

替代藥物常用藥物為GC，但在圍妊娠期GC的用法需要調整。

（1）因為GC可影響胎兒發育，所以禁用可通過胎盤屏障的GC；（2）一旦發現懷孕，需及時就醫調整藥物；（3）分娩過程中需增加GC用量；（4）孕期孕酮及17-羥孕酮水平顯著升高，不能用於劑量調整依據。

因為CAH的治療需要長時間的GC替代治療，所以需及時調整劑量。

如醋酸可的松和氫化可的松適合嬰幼兒患者，但對肝臟損傷的患者，孕期女性，非孕期及無肝損的成年患者不建議使用；地塞米松及潑尼松適合成年患者，但可通過胎盤屏障，因此孕期女性需換用氫化可的松。

另外，需定期監測ACTH及類固醇激素激素水平（如孕酮、17-羥孕酮、雄烯二酮、硫酸脫氫表雄酮），以調整患者GC用量。

PCOS治療

治療方法為：（1）抗雄激素治療：口服避孕藥（如達英-35）、GC、螺內酯；（2）促排卵治療（氯米芬、來曲唑、FSH及尿促性腺激素）；（3）胰島素增敏劑（二甲雙胍或吡格列酮等）；（4）外科手術治療；（5）應用輔助生殖技術治療。

糖尿病與性腺功能減退

現代研究顯示，2型糖尿病男性患者雄激素水平降低，且多數患者有性腺功能減退的症狀，肥胖是2型糖尿病患者雄激素水平低下的相關因素。

對這類糖尿病性腺功能減退的患者提倡進行干預治療。

2016年的一篇研究通過給予糖尿病大鼠不同劑量1，25-（OH）2D3，來探索1，25-（OH）2D3對糖尿病大鼠睪丸功能的影響。

研究結果發現，糖尿病可引起大鼠雄激素水平、睪丸質量係數降低，生精功能受損。

補充維生素D可在一定程度上改善糖尿病大鼠的睪丸功能。

【摘自中華醫學信息導報2017年第6期】

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