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不孕症卵泡監測

2021-02-20

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子宮的解剖

子宮可分為宮體和宮頸，兩者組織結構不同。

（1）宮體：由漿膜層，肌層與子宮內膜層構成。

1）漿膜層：為覆蓋宮體的盆腔腹膜，與肌層緊連不能分離。

在子宮峽部處，兩者結合較鬆弛，腹部向前反折覆蓋膀胱子宮陷凹。

反折處膜稱膀胱子宮返折腹膜。

在子宮後面，宮體漿膜層向下延伸，覆蓋宮頸後方及陰道後穹隆再折向直腸，形成直腸子宮陷凹（亦稱道格拉斯陷凹）。

2）肌層：由大量平滑肌組織、少量彈力纖維與膠原纖維組成，非孕時厚約0.8CM。

子宮體肌層可分3層：①外層：肌纖維縱行排列，較薄，是子宮收縮的起始點；②中層：占肌層大部分，呈交叉排列，在血管周圍形成「8」形圍繞血管；③內層：肌纖維環行排列，其痙攣性收縮可導致子宮收縮環形成。

宮體肌層內有血管穿行，肌纖維收縮可壓迫血管，能有效地制止血管出血。

3）子宮內膜層：子宮內膜與肌層直接相貼，其間沒有內膜下層組織。

內膜可分3層；緻密層，海綿層及基底層。

緻密層與海綿層對性激素敏感，在卵巢激素影響下發生周期性變化，又稱功能層。

基底層緊貼肌層，對卵巢激素不敏感，無周期性變化。

4）子宮動脈：在子宮縱斷面宮頸內口外側彩超顯示子宮動脈獲取都卜勒血流波型。

子宮動脈的分支經外膜穿入子宮肌層，在中間層內形成弓形動脈。

從弓形動脈發出許多放射狀分支，垂直穿入內膜，在內膜與肌層交界處，每條小動脈發出一小而直的分支稱基底動脈，分布於內膜基底層，它不受性激素的影響。

小動脈主幹從內膜基底層一直延伸至功能層淺部，呈螺旋狀走行，稱螺旋動脈。

螺旋動脈在內膜淺部形成毛細血管網，毛細血管匯入小靜脈，穿越肌層，匯合成子宮靜脈。

螺旋動脈對卵巢激素的作用很敏感

（2）宮頸：宮頸上端與子宮峽部相連，因解剖上狹窄，又稱解剖學內口。

在其稍下方處，宮腔內膜開始轉變為宮頸粘膜，稱組織學內口。

宮頸腔呈梭形，稱子宮頸管未生育女性宮頸管長2.5~3cm。

宮頸管內的粘膜呈縱行皺壁。

頸管下端為宮頸外口，未產婦的宮頸外口呈圓形；已產婦因分娩影響，宮頸外口可見大小不等的橫裂，分為前唇及後唇。

宮頸下端伸入陰道內的部分稱宮頸陰道部，陰道以上的部分稱宮頸陰道上部。

宮頸主要由結締資質構成，含少量彈力纖維及平滑肌。

宮頸管粘膜為單層柱狀上皮，粘膜層腺體可分泌鹼性粘液，形成宮頸管內粘液栓，堵於宮頸外口。

宮頸粘膜受卵巢激素影響發生周期性變化。

宮頸陰道部被覆復層鱗狀上皮。

宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處是宮頸癌的好發部分。

1、正常子宮內膜解剖——子宮內膜位於子宮腔與子宮肌層之間，無內膜下層組織。

子宮內膜分為3層：緻密層、海綿層和基底層。

內膜表面2/3為緻密層和海綿層，統稱為功能層，受卵巢性激素影響，發生周期變化而脫落。

基底層為靠近子宮肌層的1/3內膜，不受卵巢性激素影響，不發生周期變化。

2、子宮內膜組織學變化——子宮內膜功能層由基底層再生而來，受卵巢性激素影響出現周期性變化，若未受孕功能層則壞死脫落，形成月經。

正常一個月經周期以28天為例，其組織形態的周期性變化分為三期：

① 增殖期：月經周期第5~14日，相當於卵泡發育成熟階段。

在雌激素作用下，子宮內膜腺體和間質細胞呈增殖狀態。

增殖期又分早（月經周期第5~7日）、中（月經周期第8~10日）、晚（月經周期第11~14日）3期。

早期---月經周期第5-7d；中期---月經周期第8-10d；晚期---月經周期第11-14d。

早期，宮內膜呈一薄回聲線，厚約4-6mm。

中期，子宮內膜逐漸顯示三條強回聲線，其間低回聲區為兩層功能內膜，內膜厚度約8-10mm。

晚期，三線二區更加清晰可見，內膜厚度加寬，約9-10mm。

② 分泌期：月經周期第15~28日，相當於黃體期。

雌激素的存在使內膜繼續增厚，在孕激素的作用下，子宮內膜呈分泌反應，血管迅速增加，更加彎曲，間質疏鬆水腫。

此時內膜厚且鬆軟，含豐富的營養物質，有利於受精卵著床。

分泌期也分為3期，即早（月經周期第15~19日）、中（月經周期第20~23日）、晚（月經周期第24~28日）.

早期---月經周期第15-19d；中期---月經周期第20-23d；晚期---月經周期第24-28d。

早期，由於內膜回聲增強，使三線模糊，但仍可區分，宮腔中線回聲仍清晰；中期，三線消失，內膜回聲明顯增強，呈均勻一致強回聲；晚期，子宮內膜呈強回聲。

③ 月經期：月經周期第1~4日。

子宮內膜功能層從基底層崩解脫落，這是孕酮和雌激素撤退的最後結果。

月經來潮前24小時，子宮肌層收縮引起內膜功能層的螺旋小動脈持續痙攣，內膜血流減少，組織變性、壞死，血管壁通透性增加，使血管破裂導致內膜底部血腫形成，促使組織壞死剝脫。

變性壞死的內膜與血液相混排出，形成月經血。

3、子宮內膜厚度：月經周期中子宮內膜的變更

（距宮底2cm處，測定宮腔前後壁內膜與子宮肌層交界處強回聲間的距離即子宮內膜

厚度＜13mm）。

4、子宮內膜超聲形態的標準：（子宮內膜的回聲）

A型：呈三線型，外層和中央為強回聲線，外層與宮腔中線之間為低回聲區或暗區；

B型：為均一的中等強度回聲，宮腔強回聲中線斷續不清；(中等強度回聲)

C型：為均質強回聲，無宮腔中線回聲。

(均質強回聲)

月經期：單線征——功能層脫落，基底層靠在一起；

增殖期：三線征——功能生長形成三線；

分泌期：強回聲——功能層內螺旋A廣泛開放。

5、子宮內膜厚度與結構對妊娠的影響子宮內膜生長環境合適與否是胚胎著床成敗的要害。

超聲對子宮內膜能進行過細和持續的觀察，子宮內膜異常可導致不孕發生，子宮內膜的厚度及內膜結構與妊娠率密切相干,輸卵管梗阻的中醫治療。

有學者通過超聲波監測發現，排卵時子宮內膜厚度＞6mm。

子宮內膜結構為三線征至多層子宮內膜型，胚胎植入勝利率大。

而子宮內膜厚度小於6mm或大於14mm，內膜呈高回聲型，胚胎植入失敗的猜測率為100%。

卵巢基質血流：由於優勢側卵巢基質血流顯示率高，所以我們只對優勢側卵巢基質血流進行了分析。

卵巢基質血流波型是在遠離於卵巢表面或卵泡壁，卵巢基質內任意小血管上獲取。

育齡婦女子宮內膜受卵巢激素調節，功能層發生周期性增生、分泌、脫落，同時子宮內膜血管亦發生增生、彎曲、斷裂和修復。

子宮動脈血流可有效地反映子宮內膜的血供情況和血管的活動狀態。

在生理條件下，子宮內膜的血管活動呈周期性改變，子宮血流則表現為舒張末血流逐漸升高，於黃體中期達高峰，而阻力指數明顯下降[2,3]。

卵巢內血流也呈周期變化。

卵巢動脈血管阻力在黃體中期達到最低點。

血管形成對維持月經周期子宮內膜的增生和修復、妊娠期胚泡植入以及胎盤形成提供了必要的血管豐富的內膜環境。

有人認為黃體中期子宮動脈RI>3是胚胎植入失敗的預測指標，子宮動脈RI、PI值持續增高，血管阻力高，組織血液灌注減少，子宮內膜的血供不良，影響子宮內膜的發育，從而使孕卵不能著床或著床後穩定性差，構成不孕的發病基礎。

血管的生成受到多種因素影響，血管內皮生長因子能促進血管內皮有絲分裂並誘導血管壁通透性增高，在卵巢和血清內呈周期性變化，參與子宮內膜周期性血管形成。

本研究結果顯示圍排卵期子宮動脈及卵巢基質血流峰值流速在a、c組間存在明顯差異，前者高於後者(p<0.05)，提示不同超聲形態子宮內膜中的血管活動不同；卵泡期a型內膜的血管活性強於c型。

meduri等[4]研究發現，增殖期子宮內膜表達vegf主要定位於腺上皮細胞和功能層的基質周圍，以及毛細血管的內皮細胞。

vegf與其受體結合可直接調節血管生成，且e2和lh促進vegf表達。

雌激素提高子宮內膜vegf的含量，並與增殖晚期新的血管形成和血管通透性增加有關[5]。

在研究中發現卵泡早期、圍排卵期及黃體中期平均血清vegf濃度a組最高，其次b組，c組最低，雖無顯著性差異。

但研究還發現卵泡期c組的血清e2和lh水平明顯低於a組[6]，故可推測c型子宮內膜血管內皮細胞vegf的表達水平下降。

此外，卵泡期e2也可促進血管內皮細胞表達flk 1，進一步表明c型內膜中血管內皮細胞flk 1的儲備下降，vegf促內膜血管生成作用的能力減弱，內膜血供減少，表現為子宮動脈psv下降。

另外，pepper等[7]認為e2也可促進成纖維細胞生長因子表達，以誘導血管生成，並依賴於er q水平。

因此，我們推測c型內膜中依賴於e2調節作用的血管生成滯後。

圍排卵期3組間子宮動脈psv的關係進一步支持此推論。

所以，我們認為子宮內膜呈現強回聲可能與卵泡期子宮動脈血流速度減低，內膜血管生成滯後有關。

女性不孕的原因

1、卵泡生長紊亂 40%

2、機械因素輸卵管粘連、內膜異位30-50%

3、宮頸因素 5-10%

4、不明原因 5-10%

卵泡的生長發育：卵泡的正常生長受卵巢自身功能和下丘腦－垂體－卵巢軸以及中樞神經系統、內分泌系統的複雜影響。

一般情況下，精子的壽命為2--3天，而排卵後卵子的壽命較短，15小時即會逐漸衰老；因此，排卵前兩天至排卵後10小時是受孕的關鍵時間。

當卵泡直徑＞10mm時，稱優勢卵泡；卵泡直徑達＞18mm時，稱成熟卵泡。

正常成熟的優勢卵泡的聲像圖

① 卵泡最大直徑達20mm，優勢卵泡最大直徑範圍為17～24mm，體積2.5～8.5m13。

徑小於17mm者為非成熟卵泡。

② 卵泡外形飽滿呈圓形或橢圓形，內壁薄而清晰，或可見內壁卵丘所形成的一金字塔形的高回聲，多在排卵前24～30小時易於顯示。

亦可見優勢卵泡周圍有一低回聲暈(多由排卵前卵泡膜組織水腫所致)。

③ 卵泡位置移向卵巢表面，且一側無卵巢組織覆蓋，並向外突出。

卵泡監測的適應證

① 由於內分泌因素引起的不孕症，需要了解卵泡發育者，包括自然月經周期和藥物誘發排卵周期。

② 功能性子宮出血通過觀察自然狀態和藥物治療後的卵泡生長發育情況，判斷臨床治療效果，指導臨床用藥。

③習慣性流產了解卵泡生長發育及黃體形成情況，對判斷流產的原因有一定的幫助。

卵泡監測的時間

(1) 月經規則：不管月經周期長短，只要月經定期來潮，兩次月經周期差不超過 7d，排卵日一般是月經前14d左右。

正常月經女性，黃體功能維持 14d左右後黃體萎縮，功能減退，月經來潮；所以黃體期固定，而卵泡期可以長短不均。

監測時間：應該在排卵日前3～5d左右。

(2) 月經不規則：卵泡監測應該從月經第 3d開始，間斷或持續長程監測，因為卵泡期與月經期不能確定，此時應該延長監測時間。

卵泡的聲像表現為圓形或橢圓形無回聲區，位於卵巢皮質內，邊界清晰，囊壁菲薄，內壁光滑。

在月經的早期，卵巢皮質內可見多個直徑3～5mm的小卵泡，隨著月經周期的推移，卵泡逐漸增大，形成優勢卵泡，而其它小卵泡逐漸萎縮。

主導卵泡成熟，逐漸突出於卵巢表面。

對卵泡的觀察除注意其形態、數目、回聲外，測量卵泡的大小對了解其生長發育狀態、藥物治療效果以及判斷卵泡成熟是十分重要的。

卵泡的測量

一般顯示卵泡的最大切面後測量卵泡的長徑和橫徑，可簡單取其平均值作為卵泡大小的評價標準。

也可採用兩個最大的垂直切面測量最大的三條徑線並計算其平均值作為卵泡大小的評價標準。

卵泡的生長

自然周期中優勢卵泡的生長速度大約為(1～2)mm/d，近排卵前的卵泡最大生長速度可達(2～3)mm／d，卵泡直徑達18～28mm時成為成熟卵泡

成熟卵泡的特點

① 卵泡最大直徑超過20mm，排卵前正常卵泡最大直徑範圍為17～24mm。

② 卵泡外形飽滿呈圓形或橢圓形，內壁薄而清晰。

③ 卵泡位置移向卵巢表面，且一側無卵巢組織覆蓋，並向外突出。

如果在測卵泡的時候出現卵丘,即意味著即將排卵（卵丘的出現率卵泡內一側內壁上可見細小高回聲點，即為卵丘）。

排卵的判斷

1、血體形成卵泡破裂後迅速縮小，約在1～45min內由優勢卵泡消失即原來無回聲區的優勢卵泡突然消失或變小。

優勢卵泡超聲圖

2、於血液的充盈可重新形成囊性血體結構，其大約持續72h，隨著顆粒細胞或卵泡膜細胞的長成而形成黃體。

血體內一般為不凝血液，少數可以是血塊。

因此，超聲表現為卵巢皮質內無回聲區變為邊界不清、形態不規則、內壁較卵泡壁稍厚的混合性回聲區。

3、由於卵泡液的流出，可出現子宮直腸陷凹積液。

子宮內膜呈分泌期高回聲。

血體周圍血管擴張、阻力降低

排卵徵象

（1）卵泡壁下出現極低回聲暈——在卵泡壁的內側液中出現極低回聲暈環，使卵泡壁邊界欠清晰。

（2）卵泡的張力——卵泡壁上出現皺褶，形態不規則。

（3）卵泡膜細胞層的水腫——可造成卵泡周圍的回聲降低。

①卵泡消失或縮小，可同時伴有內壁塌陷徵象。

②在縮小的卵泡腔內有細弱的光點回聲，繼之原腔穴增大，有較多的強回聲，提示有早期黃體形成。

③陶氏腔內有少量液性無回聲區，此種情況約占50%以上，此徵象可能是卵泡破裂後卵泡液的積儲，亦可能是腹膜對排卵的反應。

但僅以此不能作為有排卵的依據。

排卵的間接徵象：

1、優勢卵泡消失。

2、血體形成。

3、卵泡液流出——盆腔積液。

正常周期卵泡發育的超聲觀察

超聲顯像時，卵泡為邊界清晰的圓形無回聲區，從周期的第5～6天卵泡直徑約為5～7mm，第10天時卵泡直徑可達10mm，超聲已能清晰顯示。

正常周期中卵泡發育的速度比較恆定，約1～3mm/d，最快可達4mm/d，愈臨近排卵期，增長愈快，排卵前5小時可增長7mm。

卵泡生長有三種類型

① 迅速增長型，一日間卵泡直徑可增長一倍。

② 排卵前2～3天，每日增長2～3mm。

③ 排卵前數小時內可增長6～7mmc。

一般來說，卵泡增長速度比卵泡絕對值的大小在預測排卵中更為重要。

卵泡增長速度的異常可影響卵子質量而發生流產，如卵泡期短的婦女其卵泡增長速度加快，或卵泡期雖正常，但卵泡增長速度不規則等均提示卵子質量不佳。

大卵泡超聲圖

陰道超聲檢測卵泡病例

排卵障礙標準：

一、無排卵周期 ⑴無卵泡發育。

⑵一或數個卵泡發育，但直徑＜14vmm即消失。

超聲表現為無卵泡生長，或可見一個或數個卵泡發育，但直徑<14mm即停止生長或消失。

二、小卵泡排卵周期卵泡直徑＞14mm，＜18mm。

小卵泡發育的病因目前尚不明確，有學者推測與黃體早熟有關。

在連續超聲監測中，卵泡測值及日平均增長速度均明顯小於正常周期，卵泡張力不大，內壁模糊，生長緩慢，發育到一定程度即停止生長，排卵前卵泡是大徑線常>14mm，<18mm。

大卵泡排卵周期排卵前卵泡直徑＞30mm。

在不孕症患者或誘導排卵治療患者中，超聲表現為排卵前卵泡直徑>30mm。

其機制尚需進一步研究。

有作者報導卵泡直徑>30mm沒有妊娠者。

三、黃體化未破卵泡綜合症（LUFS）

1、卵泡體積不變，囊壁薄，逐漸增厚，2-4天後出現大量點狀回聲後逐漸消失。

2、卵泡體積不變，內部回聲逐漸增加，2-4天後卵泡內充滿大量低高回聲後，並逐漸消失。

3 卵泡體積迅速增大，2-4天後，穩定在30-50mm或更大，並持續周期未或下周期初或更長。

出現上述超聲表現之一可診斷為LUF周期，若同一病人連續3個周期以上或反覆出現LUF周期，可診斷為LUFS。

黃體化卵泡不破裂（luf）luf是指卵子未從卵泡中排出而分泌已達到黃體水平。

其病理尚不十分清楚，不孕患者可能與內分泌失調、子宮內膜異位症、精神因素造成高泌乳素血症有關，促排卵治療患者出現luf現象，有作者認為是由於服用克羅米酚後血清中fsh不適當增加，引起相對應的黃體組織結構異常所致。

超聲表現：①在預測排卵日卵泡體積不變，囊壁逐漸增厚或內部回聲逐漸增多，2-4天後卵泡內充滿大量光點並逐漸消失；②卵泡體積迅速增大至30-50mm或更大，可持續存在至周期末或下周期初甚至更長時間。

所不同的是在誘導排卵中的luf現象雖然存在，但其它卵泡仍可排卵發生。

卵巢過度刺激綜合徵（ohss）ohss是誘發排卵治療中最嚴重的併發症。

尤其是多囊卵巢綜合徵患者應用hmg+hcg治療的病人更容易發生。

其機制至今未完全闡明。

過度刺激的卵泡內雌激素含量極高，但只有在注射hcg後黃體形成才會發生此併發症。

根據臨床表現及卵巢大小分為輕、中、重三度，其超聲表現如下：

輕度：卵巢直徑在60mm以下，雙側卵巢可呈小網眼狀，但張力不大，盆、腹腔內可見少量暗區，為少量腹水。

患者無明顯不適。

中度：卵巢直徑在60mm以上或達100mm，盆、腹腔內見游離暗區，子宮可飄浮於暗區中，患者腹部稍隆起，有腹脹不適，但能平臥。

重度：卵巢可極度增大，腹部可捫及，有發生破裂或扭轉的危險。

腹腔內見大量腹水或同時伴有胸水。

患者可出現呼吸困難、不能平臥、低蛋白血症和電解質紊亂等。

孕激素與不孕症

孕激素：尿黃體生成素(LH)；血清卵泡刺激素(FSH)；雌二醇(E2)；孕酮(P)；催乳素(PRL)；

睪酮(T)

尿LH陽性日和排卵後第6～7天測定子宮動脈和卵巢基質血流收縮期峰值流速(PSV)、舒張末血流速度(EDV)和阻力指數(RI)。

並於尿LH陽性日，確定子宮內膜超聲形態類型，測定子宮內膜厚度，優勢側卵巢大小，主導卵泡大小，卵泡生長速度以及圍排卵期持續時間。

卵泡生長速度：(排卵前卵泡大小－開始監測時卵泡大小/兩者間隔時間)。

圍排卵期持續時間：(LH陽性日與優勢卵泡消失日的間隔時間)。

超聲檢測排卵，也絕非盡善盡美，因為超聲波只能從形態上提供對卵泡的數目、大小和外形輪廓、以及生長發育增長速度的觀察，並不能完全反映卵泡的內分泌功能狀態。

假若可以結合血清雌二醇測定，進行綜合分析，則幫助甚大。

因為，血清雌二醇的水平是和卵泡直徑之間呈正相關關係的。

所以，超聲測定卵泡直徑，不僅可以反映出卵泡生長發育情況，還能為卵巢功能研究提供有效手段。

因而，超聲監測最好還是應該與其他監測方法結合綜合分析判斷，以便診斷準確無誤。