尿糖陽性 血糖正常，怎麼診治？

許多人疑惑，尿糖陽性就是糖尿病嗎？其實有的時候尿糖陽性，血糖確實正常的，這是怎麼回事，又該怎麼診治呢？

病例：

患者，劉某，男，36 歲。

因「體檢無意發現尿糖（+++）而血糖正常」前來就診。

患者無任何自覺症狀，身體狀況良好。

化驗檢查尿常規：尿糖（+++），余無異常。

空腹血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、OGTT 試驗、胰島功能檢查等均正常。

患者已婚，有一 8 歲兒子，身體發育正常。

囑其擇日帶兒子來院檢查，化驗結果尿糖也是陽性，而其它各項檢查結果均正常。

臨床上，經常有患者因為尿常規檢查「尿糖呈陽性」前來諮詢，把尿糖陽性等同於糖尿病，不分三七二十一就給予降糖治療這顯然是不對的。

因為在很多情況下，尿糖陽性並非糖尿病所致。

下面，我們就來談談關於尿糖陽性的那些事。

什麼情況下尿糖才會陽性？

正常情況下，血液中被腎小球濾過的葡萄糖，幾乎全部在近端腎小管被重吸收入血。

因此，最終的尿液含糖量甚微，用一般的方法檢查不出來，故尿糖為陰性。

但當血糖濃度超過一定水平時，經腎小球濾出的葡萄糖超過了腎小管重吸收的能力，尿中即可出現尿糖，即尿糖陽性。

所謂「腎糖閾（renal glucose threshold）」，就是指尿中開始出現葡萄糖時的最低血糖濃度，通常為 8.9～10.0 mol/L。

尿中是否出現葡萄糖取決於三個因素：

血糖水平；

腎小球濾過率（腎臟對血糖的濾過能力）；

腎小管對葡萄糖的重吸收能力。

「尿糖陽性」的種類及病因

按照血糖水平劃分，尿糖陽性可分為兩大類：

1. 高血糖伴尿糖陽性

這類患者腎糖閾正常，由於其血糖水平較高，超過了「腎糖閾」（指尿中開始出現葡萄糖時的最低血糖濃度），從而導致尿糖陽性。

這種情況最常見於：

（1）各種糖尿病：如 2 型糖尿病、1 型糖尿病以及各種"繼發性糖尿病"等等。

（2）應激性糖尿：當機體遭遇急性心腦卒中、重症感染、嚴重創傷、大手術等急性應激反應時，體內升糖激素分泌增加，引起血糖暫時性顯著升高及尿糖陽性；隨著應激狀態解除，血糖下降，尿糖轉陰。

（3）類固醇性糖尿：常見於接受激素治療的病人。

特徵是空腹血糖正常，白天（主要是激素藥效高峰這一時間段）血糖高，糖尿是可逆的，停藥後大多可以消失。

（4）飢餓性糖尿：較長時間的飢餓使機體血糖偏低，胰島素分泌保護性減少；若此時突然大量進食，胰島功能不能馬上恢復，胰島素分泌相對不足，從而導致血糖暫時性升高、尿糖陽性。

鑑別時應注意詢問近期飲食史，必要時可給足量的主食（每日 250 克以上），三日後複查「糖耐量試驗」即可鑑別。

（5）滋養性糖尿：也稱「食後糖尿」，正常人短時間內吃進大量糖類食物後，導致血糖迅速升高超過腎糖閾而發生一過性糖尿，但其空腹血糖及糖耐量試驗正常。

此外，某些內分泌疾病，如甲亢、皮質醇增多症、嗜鉻細胞瘤、生長激素瘤等，也可引起糖代謝紊亂及尿糖陽性。

需要說明的是：血糖與尿糖也並非始終一致。

有些情況下，血糖雖高於正常, 但尿糖卻呈陰性。

例如，老年糖尿病患者合併腎動脈硬化，出現「腎糖閾」增高，血糖升高而尿糖陰性。

還有一種情況，是由於抽血與留尿時間不同步而導致結果自相矛盾。

例如，餐前測血糖正常而餐後查尿糖可能陽性。

2. 正常血糖伴尿糖陽性

其特點是糖尿陽性但血糖不高。

病人無論空腹或飯後，任何一次尿液標本均含有尿糖，但空腹血糖及葡萄糖耐量試驗均正常，其病因與腎小管缺陷，導致近端腎小管對葡萄糖的重吸收功能減低有關，也稱腎性糖尿（renal glucosuria）。

臨床分為「原發性腎性糖尿」、「繼發性腎性糖尿」、「生理性腎性糖尿」。

（1）原發性腎性糖尿：與先天遺傳有關，這裡面主要包括兩個病：

「良性家族性腎性糖尿」：多為顯性遺傳，常常是親子共患。

一出生即可查出尿糖陽性（註：尿常規無其它異常），但其它各項檢查（如血糖、腎功等）均正常，患者通常無症狀，也不影響生長發育，預後良好，通常不需要治療。

但少數病人可能存在低血糖傾向，為了預防低血糖，可給患者足夠的碳水化合物，避免長時間飢餓，妊娠期注意加強營養，多餐飲食。

也有少數患者日後會發展成真正糖尿病，故建議對這類病人隨訪觀察。

范可尼綜合症（Fanconi 綜合症）：患者也是血糖正常但有糖尿，不同的是，這種病人有多種腎小管功能障礙，尿液中除了葡萄糖以外，還有大量胺基酸、磷酸鹽、重碳酸鹽等，病人往往有腎小管性酸中毒、骨痛、病理性骨折、佝僂病及生長發育落後等，預後欠佳。

（2）繼發性腎性糖尿：指繼發於某些疾病或是某些腎毒物質損害所致。

腎病性腎性糖尿：如慢性腎炎、腎病綜合徵等，有時可因腎小管對葡萄糖重吸收功能障礙而出現糖尿。

其他原因：如多發性骨髓瘤以及某些重金屬（如汞、鎘、鉛等）中毒也可導致腎性糖尿。

（3）生理性腎性糖尿：也稱「妊娠期腎性糖尿」，少數（約 10%～15%）婦女在妊娠中晚期，可因暫時性腎糖閾降低而出現糖尿，其機制可能是由於細胞外液容量增加而抑制腎小管重吸收葡萄糖的功能，致使腎糖閾下降所致，分娩後可恢復正常。

「尿糖陽性」的診治流程

臨床上，凡遇到尿糖陽性的初診病人，首先要查血糖，包括空腹血糖、餐後 2 小時血糖，必要時還要做「糖耐量試驗」等。

如果患者血糖高、有糖尿病，則按糖尿病處理；如果患者血糖正常，則考慮患者是「腎性糖尿」，需要結合既往病史、遺傳家族史、臨床症狀、身體發育以及有關化驗檢查，判斷是「原發性」還是「繼發性」，如果是後者，還需要進一步檢查，明確病因。

一般說來，原發性腎性糖尿，預後良好，通常不需要治療。

繼發性腎性糖尿因原發病不同而不同，需要針對原發病給予進行治療。

而本文提到的病例，由於患者尿糖陽性但血糖不高，符合「腎性糖尿」，而糖尿病則可排除。

結合患者既往無慢性腎病史，無腎毒物質接觸或服用史，尿常規檢查無蛋白、胺基酸及磷酸鹽結晶，無骨痛及骨骼發育異常，故可排除「慢性腎臟疾病」、「中毒」、「多發性骨髓瘤」及「范可尼氏綜合徵」等原因所致的繼發性腎性糖尿。

考慮到患者一般情況良好，父子同病，遺傳傾向明顯，最終確診是「良性家族性腎性糖尿」。

作者：山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任 王建華