北京協和醫院劉俊濤：NIPT診療規範解讀

北京協和醫院婦產科副主任、產科主任劉俊濤教授

NIPT已成為行業內非常熱門的話題，不過近兩年來，NIPT在國內的發展可謂是歷經波折。

2014年2月，國家衛計委、食藥監總局聯合發文，叫停基因測序在臨床上的應用，其中受影響最大的即是NIPT。

此「叫停令」在業內引起了很大反響，甚至有人擔憂基因檢測臨床應用遭遇了寒冬。

但是從去年年底到今年年中，衛計委陸續發布高通量基因測序臨床應用試點單位，人們逐漸認識到，這是國家在規範基因測序臨床應用。

2014年12月，衛計委在發布第一批高通量基因測序技術臨床應用試點單位名單時，附帶發布了《高通量基因測序產前篩查與診斷技術規範（試行）》，這是我國首個NIPT規範，是衛計委在「叫停令」發出後，用了將近10個月時間反覆推敲之後確定的，這也順應了國際上多個國家都在發布NIPT診療指南的趨勢。

2015年5月15日，第二屆中國母胎醫學大會暨母胎醫學新進展培訓班在北京召開，北京協和醫院婦產科副主任、產科主任劉俊濤教授發表了題為《高通量基因測序產前篩查與診斷技術規範解讀》的演講，對衛計委發布的NIPT規範進行了專業解讀。

規範出台背景：NIPT為產前篩查帶來革命性的改變，多國出台NIPT指南

從叫停到發布規範、開放試點，可以看到國家對NIPT的重視，也從側面上反映出NIPT本身具有的影響效應。

NIPT只需抽取孕婦血液，即可檢測唐氏綜合徵、帕陶氏綜合徵等胎兒遺傳疾病，克服了傳統產前檢測技術假陽性偏高、檢出率不高等弊端，一經推出，就受到孕婦和醫生的廣泛歡迎。

劉俊濤教授表示，NIPT的引入，為產前篩查帶來了革命性的改變。

NIPT是一項新技術，發展迅猛，不斷有新的企業湧入市場，為了保障孕婦群體的健康，以及整個NIPT行業的健康、穩定、持續性發展，需要監管機構及時對其進行約束和管理。

目前，國際上多個國家紛紛出台了NIPT指南：

值得關注的是，國際婦產科超聲協會（ISUOG）2014年最新發布的指南中提到，如果NIPT結果正常，則早孕期超聲NT值和母血生化指標就不用再針對T21、T18、T13進行計算，如果NIPT結果正常，就不必在「遺傳超聲圖譜」中尋找包含指示T21的軟指標，這反映出NIPT具有高度的準確性。

一些國際專業協會也發布了指導意見，根據劉俊濤教授講解，目前發布NIPT指導意見的國際專業協會有：美國婦產科醫師學會（ACOG）和美國母胎醫學會（SMFM）、美國遺傳學諮詢協會（NSGC）、國際婦產科超聲協會（ISUOG）、國際產前診斷協會（ISPD）、加拿大婦產科醫師協會（SOGC）、美國醫學遺傳學及基因組學學院（ACMG）、義大利母胎醫學協會。

劉俊濤教授：解讀我國NIPT規範

鑒於國際上多個國家都發布了NIPT指南，同時也為規範我國NIPT臨床應用工作，衛計委在發布第一批108家高通量基因測序試點單位的同時，發布了NIPT規範，該規範明確了NIPT的適用範圍、界定了NIPT在整體產前篩查與診斷服務體系中的合理定位，規範了臨床服務流程和質量控制，有助於提高國內NIPT的服務質量和管理水平。

劉俊濤教授結合臨床應用實踐，對其進行了專業解讀。

第一部分 適用範圍

一、適用目標疾病

規範原文：根據目前技術發展水平，高通量基因測序技術在產前篩查與診斷領域適用的目標疾病為常見胎兒染色體非整倍體異常（即 21三體綜合徵、18三體綜合徵、13三體綜合徵）。

解讀：21三體綜合徵、18三體綜合徵、13三體綜合徵是目前最常見的三大染色體疾病，會引起流產和新生兒死亡。

相比於其他染色體疾病，這三類疾病的發文數最多。

用NIPT檢測這三類染色體非整倍體異常，是有充分、科學的臨床數據支持的。

二、適用時間

規範原文：高通量基因測序產前篩查與診斷時間應當為 12+0-26+6周，最佳檢測時間應當為 12+0-22+6周。

解讀：NIPT檢測孕婦血液中的胎兒游離DNA並不是來自胎兒本身，而是來自於胎盤。

胎盤來源的DNA片段含量與孕周密切相關，當游離DNA的含量低於4%時，NIPT檢測可能失敗或出現假陰性，因此要求孕周大於12周，這樣DNA含量可充分達到檢測要求。

另外，要求孕周小於26周，主要目的是若NIPT檢測呈陽性，可預留充分時間進行產前診斷以確診。

三、受檢人群

適用人群規範原文：

（一）血清學篩查、影像學檢查顯示為常見染色體非整倍體臨界風險（即 1/1000≤唐氏綜合徵風險值<1/270，1/1000≤18三體綜合徵風險值<1/350）的孕婦。

（二）有介入性產前診斷禁忌證者（先兆流產、發熱、有出血傾向、感染未愈等）。

（三）就診時，患者為孕 20+6周以上，錯過血清學篩查最佳時間，或錯過常規產前診斷時機，但要求降低 21三體綜合徵、18三體綜合徵、13三體綜合徵風險的孕婦。

解讀：基於對受檢人群進行分類的必要，臨床醫生必須了解以下事項：

NIPT的臨床數據顯示，T21臨界風險孕婦中，T21陽性率約0.48%，遠高於T21在新生兒中的陽性率（1/600-1/800）。

將臨界風險人群納入NIPT適用人群，對孕婦具有很好的收益，對出生缺陷的防控也具有積極的意義。

一些有先兆流產、發熱、有出血傾向、感染未愈情況的患者，他們對介入性產前診斷有一定的禁忌，NIPT只需抽取孕婦外周血，可以讓這些患者避開介入性診斷，不受禁忌症影響。

有些孕婦懷孕20+6周以上，錯過了血清學篩查最佳時間，或錯過了常規產前診斷時機，可以進行NIPT檢測，這說明NIPT較血清學篩查和羊膜腔穿刺的孕周範圍更廣。

慎用人群規範原文：

有以下幾種情形的孕婦屬於慎用人群，即在該人群中本檢測的篩查效果較適用人群有一定程度下降，即篩查的檢出率下降，假陽性及假陰性率上升，或已符合介入性產前診斷的指征，知情後拒絕直接選擇介入性產前診斷的孕婦。

包括：

（一）產前篩查高風險，預產期年齡≥35 歲的高齡孕婦，以及有其他直接產前診斷指征的孕婦。

（二）孕周<12 周的孕婦。

（三）高體重（體重>100 千克）孕婦。

（四）通過體外受精-胚胎移植（以下簡稱 IVF-ET）方式受孕的孕婦。

（五）雙胎妊娠的孕婦。

（六）合併惡性腫瘤的孕婦。

解讀：

隨著環境污染及生育年齡的延後，高齡孕婦越來越多。

研究顯示，高危及高齡孕婦懷有染色體非整倍體與其他染色體疾病的風險顯著升高。

NIPT臨床數據顯示，高齡孕婦中三大染色體非整倍體陽性率約1.36%，高風險孕婦中三大染色體非整倍體陽性率約0.94%。

在NIPT技術出現前，高危及高齡孕婦只能選擇介入性產前診斷。

醫生需要注意的是，本次規範將此部分人群歸入慎用人群，此部分人群在知情後拒絕選擇介入性產前診斷，在NIPT檢測前醫生必須充分告知孕婦其風險。

對於孕周小於12周時，北京協和醫院曾開展過NIPT早孕期臨床研究，結果發現，12孕周前，約5%的孕婦胎兒游離DNA含量低於NIPT檢測的最低限4%，因此小於12孕周，NIPT檢測存在假陰性風險。

高體重孕婦作為慎用人群，是因為她們血漿中的胎兒游離DNA含量偏低。

高體重孕婦懷孕後，血液循環系統會增大，這進一步稀釋了血漿中的胎兒游離DNA，同時她們血液中相對增多凋亡的脂肪細胞，增加了血漿中母親游離DNA的含量，從而導致樣本中胎兒游離DNA含量降低，一旦其含量降低到最低極限水平4%，就存在假陰性風險。

通過體外受精-胚胎移植方式受孕的孕婦，她們的妊娠情況比較複雜，容易出現雙胎/多胎妊娠、「雙胎一胎消失綜合徵」等情況，NIPT結果將可能不準確。

雙胎妊娠的孕婦情況比較複雜。

雙胎分為同卵雙胎和異卵雙胎，對於同卵雙胎，NIPT的檢測等同於單胎。

對於異卵雙胎，如果一胎為正常胎兒，一胎為染色體非整倍體高風險胎兒時，雖然總體血漿胎兒游離DNA含量上升，但單個胎兒的游離DNA含量卻是相對降低的，大約10-15%的雙胎胎兒游離DNA含量低於4%，存在假陰性風險。

如果雙胎中有一胎髮生早期流產，殘留的胎兒游離DNA會干擾檢測，導致結果不準確。

對於患有惡性腫瘤的孕婦，NIPT檢測可能會出現假陽性。

因為惡性腫瘤細胞的染色體和基因組多會發生變異，可能腫瘤本身即含有T21、T18或T13的異常細胞，細胞凋亡後釋放異常的基因組DNA進入母體血漿，這些都會導致NIPT檢測出現假陽性。

不適用人群規範原文：

（一）染色體異常胎兒分娩史，夫婦一方有明確染色體異常的孕婦。

（二）孕婦 1 年內接受過異體輸血、移植手術、細胞治療或接受過免疫治療等對高通量基因測序產前篩查與診斷結果將造成干擾的。

（三）胎兒影像學檢查懷疑胎兒有微缺失微重複綜合徵或其他染色體異常可能的。

（四）各種基因病的高風險人群。

解讀：

染色體異常胎兒分娩史，夫婦一方有染色體異常的夫婦，均有明確介入性產前診斷指征，應直接進行介入性產前診斷。

孕婦 1 年內接受過異體輸血、移植手術、細胞治療或接受過免疫治療的，有可能這些外來組織和細胞存在21三體、18三體、13三體異常，細胞凋亡後的基因組DNA進入母親外周血漿中，檢測就存在假陽性風險。

胎兒微缺失微重複綜合徵和其他染色體異常等疾病不在NIPT檢測疾病範圍內，如果影像學檢測異常，應直接進行介入性產前診斷。

基因病也不在NIPT檢測範圍內，如果有家族遺傳史的基因病高風險人群要求排除基因病風險，應酌情進行介入性產前診斷。

其他規範原文：

（一）對未接受中孕期血清學篩查而直接進行高通量基因測序產前篩查與診斷的孕婦，應當在孕 15 周至 20+6周期間進行胎兒神經管缺陷風險評估。

（二）嚴禁高通量基因測序產前篩查與診斷用於非醫學需要的胎兒性別鑑定。

解讀：

NIPT不能做胎兒神經管缺陷篩查，因此對未接受中孕期血清學篩查而直接進行NIPT檢測的孕婦，應當及早進行胎兒神經管缺陷風險評估。

隨著國家二胎政策放開，高齡產婦增加，胎兒性別鑑定需求越來越多，但這是國家嚴令禁止的。

因此，對於NIPT，國家也嚴禁將其用於非醫學需要的胎兒性別鑑定。

第二部分 臨床服務流程

臨床技術程序規範原文：

（一）凡符合適用人群標準並自願進行此項檢測的孕婦，或符合慎用人群標準但強烈要求進行此項檢測的孕婦，醫師應當對孕婦本人及其家屬詳細告知該檢測的目標病種、目的、意義、準確率、風險和局限性，以及檢測的種類、費用和技術流程。

（二）在孕婦充分了解以上事項後，產前診斷機構負責收集孕婦病史、簽署知情同意書、採集外周血，根據檢測結果，生物信息學分析，確定胎兒是否有相應非整倍體綜合徵高風險。

（三）醫師應當對孕婦提供檢測後臨床諮詢及高風險孕婦的後續處理，在知情同意的前提下對高風險孕婦進行產前診斷，並負責隨訪妊娠結局。

解讀：

知情同意書籤署規範原文

（一）產前診斷機構只對已簽署知情同意書，同意參加該檢測的孕婦進行檢測。

（二）醫師在孕婦簽署知情同意書時應當告知當事人以下要點（知情同意書模板見附圖 1）：

1. 對存在產前診斷指征的孕婦建議其優先選擇介入性產前診斷。

2. 告知該檢測能檢出的目標疾病種類。

3. 告知該檢測能夠達到的檢出率、假陽性率，強調該檢測結果不能視為產前診斷，高風險結果必須行介入性產前診斷確診；以及低風險結果具有假陰性的可能性。

4. 告知該檢測有失敗的風險，可能會要求重新採血。

5. 根據知情同意書內容告知該檢測的局限性。

6. 根據知情同意書內容告知影響該檢測的因素。

7. 醫生對病例個案認為應該說明的相關問題。

解讀：

檢測申請單填寫規範原文

（一）醫師應當詢問孕產史、孕周、胎數和已進行的其他產前檢測、產前篩查或產前診斷的結果，以及詢問是否進行過細胞治療、異體輸血或是否為腫瘤患者等情況（申請單參考格式見附圖 2）。

（二）醫師應當協助孕婦準確填寫檢測申請單上的內容，包括：孕婦姓名、出生日期、採血時體重、孕婦通訊地址和聯繫電話、末次月經日期、篩查孕周、早孕或中孕期血清學篩查結果等。

解讀：在填寫《檢測申請單》時，應該詢問孕產史、相關產前檢測結果與可能引入外源DNA的情況，並協助孕婦準確填寫相關信息，記錄通訊地址與聯繫方式。

臨床標本的採集規範原文

（一）採用唯一編號對採血管進行編號。

建議採血管採用條形碼作為編號標示，該編號應當與知情同意書和送檢單上的編號一致。

（二）按照無菌操作要求，採取孕婦靜脈血；樣本處理按試劑盒說明書要求進行。

（三）標本的貯存和運輸。

1. 已分離的血漿標本運輸：在 4-8℃冷藏條件，冷鏈運輸，運輸時間不得超過 4 小時；在 0 攝氏度以下的冷凍運輸不應超過 72 小時。

2. 已分離的血漿標本長期保存應在-70℃，保存過程中避免反覆凍融。

解讀：

檢測報告的審核發放規範原文：

（一）自抽取孕婦外周血至出具檢測報告的周期不應當超過 15 個工作日，其中發出因檢測失敗須再次採樣的通知不應當長於 10 個工作日。

（二）檢測報告須經由 1 名具備產前診斷臨床資質的副高級以上職稱醫務人員審核並簽發。

（三）檢測報告應當以書面報告形式告知受檢者，醫務人員應當通知受檢者或其家屬獲取該報告的地點和時間。

（四）報告應當包括以下信息：

1. 孕婦的姓名、年齡、孕周、末次月經時間。

2. 樣本編號、樣本狀態、採樣日期和報告日期。

3. 檢測項目、檢測方法。

4. 每一種目標疾病的檢測值，正常參考範圍。

5. 以目標疾病的低風險或高風險作為結果報告。

6. 檢測者、審核者。

7. 其他相關提示。

（五）對高風險結果的孕婦，試點產前診斷機構應當儘快通過電話或簡訊息等方式專門通知，建議該孕婦進行後續產前診斷，並做好追蹤隨訪。

解讀：

檢測後的臨床諮詢及高風險孕婦的後續處理規範原文：

（一）對結果為低風險的孕婦，應當提示此檢測並非最終診斷，不排除漏檢的可能，且不能排除其他染色體疾病。

（二）對結果為高風險的孕婦，應當建議其進行後續介入性產前診斷；不應當僅根據本檢測高風險的結果做終止妊娠的建議和處理。

（三）試點產前診斷機構應當負責高風險病例的後續臨床諮詢和產前診斷，臨床諮詢率應達 100%，產前診斷率應達 95%以上。

（四）如果存在胎兒影像學檢查異常，無論該檢測結果是低風險還是高風險，都應當對其進行專業的遺傳諮詢及後續相應診斷服務。

解讀：

檢測後妊娠結局的追蹤隨訪規範原文：

（一）試點產前診斷機構應當對所有檢測高風險對象進行妊娠結局（包括後期流產、引產、早產或足月分娩等）的追蹤隨訪，隨訪率應達 100%，失訪率宜小於 10%。

。

（二）試點產前診斷機構對於檢測低風險對象妊娠結局的隨訪率應大於 90%，隨訪時限應為胎兒出生後 12 周內（建議有條件的試點產前診斷機構隨訪至產後 1 年）。

（三）隨訪內容包括：妊娠結局、胎兒或新生兒是否為21 三體綜合徵、18 三體綜合徵、13 三體綜合徵患兒以及其他臨床診斷和/或遺傳學診斷（建議有條件的產前診斷機構對後期自發流產、死胎、致死性的早產胎兒開展遺傳學診斷，作為妊娠結局隨訪的一部分內容）。

解讀：妊娠結局隨訪是非常重要的一步，否則開展NIPT檢測的機構就無法算出假陽性率和假陰性率，因此需要對所有高風險對象進行隨訪，一些有條件的機構可以開展不良妊娠結局診斷研究，可將隨訪內容作為其中一部分。

資料與標本的保存規範原文：

高通量基因測序產前篩查與診斷工作相關資料，包括檢測送檢單、知情同意書以及相關的數據信息均應當在產前診斷機構保存 3 年以上，剩餘血漿樣本應保存至產後 2 年以上。

解讀：NIPT主要用於檢測常見染色體疾病，患兒一般在3歲以內發病，如果3歲以後還未發病，患有這三類染色體疾病的可能性不大，因此將時間設為保存3年以上。

第三部分 臨床質量控制

規範原文：

一、21 三體綜合徵檢出率應不低於 99%，18 三體綜合徵檢出率應不低於 97%，13 三體綜合徵檢出率應不低於 90%；複合假陽性率應不高於 0.5%；複合陽性預測值應不低於 50%。

二、試點產前診斷機構應當按季度報送臨床應用試點工作量及篩查結果，包括篩查檢出率、假陽性率、陽性預測值和檢出 21 三體綜合徵、18 三體綜合徵、13 三體綜合徵病例數、發生的假陽性和假陰性病例數等數據信息。

解讀：臨床質量控制離不開對檢測結果的確認、分析。

無論檢測結果是陽性還是陰性，最好對她們進行妊娠結局隨訪，對於陽性對象：

對於陰性對象：

質控要求：

最後劉教授提醒，NIPT是一項很好的技術，但不是所有醫院或企業都可以開展。

如果自己所在的醫院不在衛計委發布的108家試點單位名單內，那麼就不能開展NIPT檢測。

如果想開展相關的檢測服務，可以與部分108家試點單位建立合作關係，從而降低產前檢測負擔。

關於劉俊濤教授

劉俊濤，現任北京協和醫院婦產科副主任、產科主任，教授、博士生導師，衛生部產前診斷技術專家組成員、北京市產前診斷技術專家組成員，北京市產前診斷技術專家委員會委員，中國優生科學協會醫學遺傳學專業委員會第一屆副主任委，中國優生科學協會出生缺陷預防專業委員會委員，中國圍產學會青年委員、北京優生優育協會理事會董事，中國醫學會婦產科學會北京分會委員，中華醫學會婦產科分會妊高病學組委員，中華圍產醫學雜誌編委，中國產前診斷雜誌（電子版）編委。

1987年畢業於白求恩醫科大學。

同年被免試推薦至中國醫學科學院北京協和醫院產科攻讀碩士研究生，於1990年畢業獲臨床醫學碩士學位。

1996年起專職從事產科臨床和產前診斷工作。

1999—2000年赴 Royal Women’s Hospital Australia 訪問學者學習產前診斷技術半年。

承擔及參與國際級及省部級科研基金6項，以及CMB基因一項。

所從事研究「產前診斷新技術的系列研究及臨床應用」獲2005年中華醫學科技獎二等獎；「系統性紅斑狼瘡合併妊娠的診治經驗和系統研究」獲北京協和醫院2008年醫療成果二等獎（排名第一）。

臨床研究主要方向為圍產醫學與產前診斷。

技術特長為產科危急重症的診治，遺傳諮詢，絨毛活檢、羊水穿刺和臍靜脈穿刺等常用產前診斷技術，胎兒鏡技術。