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胃食管反流病(GERD)除常見的典型症狀如反流和燒心外，還可出現食管外症狀。

2006年，蒙特婁共識意見根據GERD的臨床表現將其分為食管綜合徵和食管外綜合徵，而後者又包括明確相關的反流性咳嗽綜合徵、反流性喉炎綜合徵、反流性哮喘綜合徵和反流性牙侵蝕綜合徵和可能相關的咽炎、鼻竇炎、特發性纖維化、復發性中耳炎。

2014年我國胃食管反流病專家共識也指出，GERD可伴食管外症狀，為哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因。

對於具食管外症狀的患者，首次就診可能會在呼吸科或耳鼻喉科，臨床醫生應加強對胃食管反流病食管外症狀的認識，以減少臨床誤診或漏診。

慢性咳嗽與胃食管反流病

廣州醫科大學附屬第一醫院廣州呼吸疾病研究所呼吸疾病國家重點實驗室 賴克方

咳嗽是呼吸內科就診患者最常見的主訴，臨床上通常將咳嗽時間超過8周，無明顯肺部疾病證據的咳嗽定義為慢性咳嗽。

引起慢性咳嗽常見的病因包括咳嗽變異性哮喘(CVA)、上氣道咳嗽綜合徵(UACS)、嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EB)及胃食管反流性咳嗽(GERC)等。

調查數據顯示，在歐美國家GERC約占慢性咳嗽病因的21%~41%，而在我國約占11.8%。

對於部分GERD患者，慢性咳嗽可能是唯一的臨床表現。

對於GERC發生的機制及鑑別診斷，我國2009版《咳嗽的診斷與治療指南》進行了明確描述。

胃食管反流性咳嗽發生的機制

咳嗽的發生與分布在氣道或肺內的迷走神經受到刺激相關。

因此，對於GERC，首先想到的咳嗽發生機制可能是，反流達到咽喉部的胃內容物中所含胃酸刺激上呼吸道和通過微量誤吸刺激下呼吸道，激活喉部或大氣道的咳嗽感受器，從而引起咳嗽。

儘管這一解釋非常合理，但24小時食管pH值監測發現，多數因胃食管反流病而出現咳嗽的患者只存在食管下段的遠端反流。

因此，胃內反流對咽喉的直接刺激不足以解釋GERC的發病機制，提示GERC的發生還另有原因。

事實上，除慢性咳嗽外，GERD還可以引起支氣管哮喘等多種呼吸系統疾病。

這引起了研究者極大的興趣。

眾所周知，調節咳嗽的重要通路是分布於氣道和肺內的迷走神經，但應注意到，調節咳嗽的迷走傳入通路有一組是分布於食管的感覺神經，即食管內感覺神經受到刺激可以直接導致咳嗽或經由中樞神經導致咳嗽興奮性升高，形成食管-支氣管反射。

食管-支氣管反射不一定是經由中樞所致，亦可能是局部反射，對此目前尚無定論。

2009版《咳嗽的診斷與治療指南》中指出，GERC的發病機制涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運動功能失調、植物神經功能失調與氣道神經源性炎症等，目前認為食管-支氣管反射引起的氣道神經源性炎症起主要作用。

此外，少數GERC還與膽汁反流等非酸反流相關。

重視鑑別診斷，減少胃食管反流性咳嗽的誤診和漏診

對於伴典型症狀即反流與燒心的慢性咳嗽患者，臨床診斷GERC相對容易。

但對於以咳嗽為唯一表現的GERC易被誤診和漏診，這值得臨床醫生充分重視，在臨床實踐中應注意與其他可引起慢性咳嗽的疾病進行鑑別診斷。

GERC多發生在日間或直立位，乾咳或咳少量白色黏液，進食酸性油膩食物後誘發或加重咳嗽。

在臨床上，對於具有以下指征的患者可考慮進行診斷性治療：①有明顯進食相關的咳嗽如餐後咳嗽、進食咳嗽等;②患者伴有典型的反流和燒心症狀;③排除引起慢性咳嗽的常見病因如CVA、UACS、EB等或按這些疾病治療效果不佳。

診斷性治療方案為服用標準劑量質子泵抑制劑(PPI)，經驗治療時間為2~4周。

抗反流治療後咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。

此外，有條件者，可以對患者進行食管pH監測，Demeester積分≥12.7分和(或)SAP≥75%的患者結合臨床症狀也可診斷。

對於合併或以非酸反流為主的患者，需通過食管阻抗檢測或膽汁反流監測協助診斷。

對於GERC的治療，PPI單藥或聯合其他抗反流藥物是標準治療方案，特別是對於明顯食管酸暴露的患者，其可有效抑制胃酸分泌，降低食管內反流物酸度和容積，減少反流導致的肺內誤吸或食管-支氣管反射，從而緩解咳嗽。

PPI治療時間要求3個月以上，一般需2~4周方顯療效。

對上述治療療效欠佳時，應考慮藥物劑量及療程是否足夠，或是否存在複合病因;治療無效時，還應考慮是否為酸性反流、氣體反流或弱酸反流所致或診斷錯誤。

慢性喉炎與胃食管反流病

中國人民解放軍海軍總醫院 李進讓

持續性清嗓、聲音嘶啞、咽異感、慢性咳嗽、陣發性喉痙攣等是耳鼻喉科就診患者常見的症狀。

隨著臨床經驗及研究證據的積累，我們發現這些疾病症狀均可以跟一種疾病聯繫起來，即咽喉反流(LPR)。

研究表明，在耳鼻咽喉科就診的患者中，10%存在與反流相關的症狀和體徵，而實際情況中這一比例可能更高，在喉部和嗓音疾病的患者中，約有半數與咽喉反流密切相關。

因此，耳鼻喉科醫生在面對相關患者時，應考慮到咽喉反流的可能，以便及時準確地診斷疾病，改善患者生活質量。

咽喉反流與胃食管反流一樣為胃內容反流性疾病，雖然對「咽喉反流是GERD的一種食管外症狀」這一觀點臨床尚存在爭議，但兩種疾病存在緊密聯繫是專家學者的共識。

鑒於此，在臨床實踐中，這兩種疾病的診療可求同存異。

咽喉反流所致損傷的病理生理機制

咽喉反流是指胃內容物反流至上食管括約肌以上的咽喉部引起的慢性症狀或黏膜損傷，其可引起的症狀和體徵多樣，患者可表現為喉後部炎、喉接觸性潰瘍或肉芽腫、聲門下狹窄、喉痙攣、咽炎、哮喘等疾病的症狀。

咽喉反流導致咽喉部損傷的病理學機制主要有兩種假說。

其一為胃內反流物如胃酸、胃蛋白酶直接損傷喉部黏膜;其二為反流至遠端食管的胃酸刺激引起食管迷走神經反射，引起頻繁清嗓和慢性咳嗽，進而導致咽喉部損傷。

由於咽喉反流性疾病並不像胃食管反流一樣具有典型的反流和燒心症狀，基於症狀診斷咽喉反流性疾病存在局限性。

貝拉斯斯基(Belafsky)教授等根據咽喉反流性疾病(LPRD)患者的症狀和喉鏡表現，與24小時喉咽、食管pH監測結果及應用PPI治療結果對比，經統計學分析，研究設計了反流症狀指數量表(RSI)和反流體徵評分量表(RFS)，目前在國際上得到了廣泛認可，被用於LPRD的初步診斷和篩查。

儘管目前24小時pH監測被認為是LPRD診斷的金標準，但在實際臨床操作中並沒有得到廣泛應用。

相對於24小時雙探頭食管和喉咽部pH監測，有觀點認為PPI試驗性治療是咽喉反流性疾病最有價值的診斷方法，其簡單易行，敏感性和特異性好。

因此，對於臨床疑似咽喉反流的患者，可進行至少2個月的試驗性PPI抑酸治療，隨後對臨床症狀和體徵進行評估，如果症狀較前改善，則可確診為咽喉反流性疾病，如患者治療前後症狀體徵無明顯改善，再行24小時pH監測，明確是否存在反流現象(咽喉反流診療流程如上圖所示)。

雖然對於咽喉反流性疾病已有較明確的診斷流程，但臨床實踐中這一類疾病的漏診較高，為了改善這一現狀，臨床醫生特別是耳鼻喉科醫生必須對患者出現的咽喉反流相關症狀保持高度的警覺，對可疑患者應開展相關檢查，綜合判斷。