所有的「喘息」症狀都是「哮喘」嗎？

「喘息」 是患者首診的常見原因，也是我們經常遇到的問題。

許多患者認為「喘息」就是「哮喘」，但事實上並非如此。

下面我們就從一個病例談起。

陳先生，26歲。

一年前反覆出現咳嗽伴胸悶、喘息，曾擬診為「支氣管哮喘」，吸入 「沙丁胺醇」及「激素」，症狀緩解不明顯。

後胸部CT提示「雙肺散在片狀影」，外院反覆抗炎治療，症狀無好轉，懷疑「肺結核」，來我院就診。

其PPD強陽性，痰結核菌檢查陰性，給予H.R.Z.E診斷性抗結核治療，仍間斷髮作喘息。

治療2月後，咳嗽，喘息症狀較前加重，吸入藥物亦不能緩解，再次來我院複診。

複查了胸部CT，發現原部位的病灶消失了，其他部位出現了新病灶，並且出現了「粘液嵌塞征」（圖1），血常規提示「嗜酸性粒細胞比例增高」， 纖支鏡檢查提示「支氣管化膿性感染」。

考慮會不會是「變應性支氣管肺曲菌病（ABPA）」呢？，繼而做了相關檢查，其血清「總IgE>5000IU/ml；煙麴黴特異性IgE:26.6kUA/l(4級，特重度)」，最終診斷為「ABPA」。

在給予「強的松片、伊曲康唑口服液」治療後，咳嗽、喘息症狀完全好轉，複查胸部CT提示肺部病灶明顯吸收 。

（紅色箭頭所指為粘液嵌塞征）

通過陳先生的診治經歷，我們明白了一個道理，「喘息」並不都是「支氣管哮喘」。

那麼，臨床上碰到「喘息」的患者，我們該如何診斷和治療呢？

喘息是一種常見的臨床症狀，幾乎所有系統疾病均可以引起喘息，但主要涉及到呼吸系統疾病和心血管系統疾病。

如：哮喘發作、慢性阻塞性肺病急性發作、急性呼吸窘迫綜合徵、ABPA、重症肺結核、支氣管阻塞以及心律失常、急性冠狀動脈缺血、急性心衰等，少見於神經疾病、結締組織疾病。

引起喘息的疾病實在太多。

臨床上碰到的問題千變萬化，下面我們將喘息的常見病因進行簡要的概述。

喘息的常見病因

1.支氣管哮喘

支氣管哮喘是喘息最常見的病因之一。

2010年我國8個省市的流行病學調查顯示支氣管哮喘患病率為1.24%，不同地區也存在差異。

總體來說，支氣管哮喘發病率呈上升趨勢。

支氣管哮喘通常以氣道慢性炎症，氣道高反應性為主要特徵，常在青少年期發病。

其臨床表現為發作性的呼氣性呼吸困難或發作性胸悶，喘息或咳嗽等症狀，常在夜間和（或）清晨發作、加劇，多數患者可自行緩解或經治療緩解。

亦有少部分是不典型的哮喘，比如咳嗽變異性哮喘、胸悶變異性哮喘及隱匿型哮喘，更需要仔細鑑別。

診斷標準：

（1）典型哮喘的臨床症狀和體徵：

①反覆發作喘息、氣短，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發，常與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及上呼吸道感染、運動等有關；

②發作時雙肺可聞及散在或瀰漫性哮鳴音，呼氣相延長；

③上述症狀和體徵可經治療緩解或自行緩解。

（2）可變氣流受限的客觀檢查：

①支氣管舒張試驗陽性；

②支氣管激發試驗陽性；

③呼氣流量峰值（PEF）平均每日晝夜變異率>10%，或PEF周變異率>20%。

綜合上述症狀和體徵，同時具備氣流受限客觀檢查中的任一條，並除外其他疾病所引起的喘息、氣短、胸悶及咳嗽，可以診斷為哮喘。

哮喘的治療

哮喘的治療主要依據分級治療及評估管理模式（見圖2、3）

圖2：哮喘的分級治療

圖3：哮喘的評估管理模式

2.慢性阻塞性肺病（COPD）

與支氣管哮喘有所不同的是，COPD通常發生於中年以後的患者。

COPD的特點為不完全可逆性氣流受限。

COPD的主要危險因素是吸菸。

COPD可分為兩種典型的類型：慢性支氣管炎為主、肺氣腫為主，但大多數患者兼有這二種類型的基本臨床特點和肺功能特點。

確診COPD需要進行肺功能檢查，肺功能檢查是最具有可重複性及最客觀的測定方法，是一種無創的檢測方法。

COPD診斷的主要指標

圖4：哮喘和COPD等診斷流程圖

COPD的治療：

COPD的治療包括穩定期的治療和急性加重期的治療。

對於COPD穩定期而言，藥物治療用於預防和控制症狀，減少急性加重的頻率和嚴重程度，提高運動耐力和生活質量。

穩定期的藥物有支氣管舒張劑、糖皮質激素、其他藥物（如：祛痰藥、抗氧化劑、免疫調節劑、疫苗），另外氧療和康復治療也很重要。

而對於急性加重期COPD的治療，治療方法包括控制性氧療、抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質激素，甚至無創機械通氣或有創性機械通氣。

3. 變應性支氣管肺曲菌病（ABPA）

變應性支氣管肺曲菌病（ABPA）最早發現於1952年，全球發病率高達2.5%，國內沒有流行病學方面的數據。

ABPA是人體對寄生於支氣管內的煙麴黴抗原發生變態反應所引起的一種肺部疾病，是嗜酸性細胞肺炎中的一種。

本病的變應原主要為曲菌屬，其中尤以煙曲菌最為常見。

本病兒童和年輕人多見，大多數患者起病於兒童時期，但常被漏診多年，甚至隱襲進展到晚期，臨床無特徵性表現，最常見的症狀為哮喘樣發作，間歇期時上述症狀消失，但喘息可持續存在，晚期患者可出現杵狀指和發紺體徵。

圖5：ABPA診斷流程圖

ABPA的治療：

以抗真菌藥聯合口服糖皮質激素治療。

抗真菌藥首選伊曲康唑，該藥改善患者症狀，減少皮質激素的用量，是ABPA的一種輔助治療藥物。

而主要的藥物仍然為口服糖皮質激素，通常選用強的松,起始劑量一般為0.5mg/kg體重，然後逐步減量。

治療過程中需要檢測血清總IgE水平，以調整藥物用量。

目前對於療程尚沒有統一定論。

也有報導應用奧馬珠單克隆抗體（抗IgE單克隆抗體）在ABPA中效果較好，但仍需要進一步研究。

4.支氣管阻塞

支氣管阻塞（如：支氣管結核，支氣管腫瘤，支氣管異物）也是喘息的常見病因。

對於長期咳嗽伴喘息，影像學提示肺不張的患者，應該常規纖支鏡檢查，明確氣管內情況。

而「支氣管結核」又是支氣管阻塞中較常見的原因，是一種容易被忽視的能引起喘息的疾病，特別是對於那些肺部無明顯具體病灶的患者而言。

5.心源性哮喘

大多數發生於老年人，常見於原有高血壓、冠心病，風濕性心臟病、心肌病等心臟基礎疾病的患者。

這類患者的心功能很差，常伴有肺循環淤血。

心源性哮喘的特點為夜間出現陣發性呼吸困難，不能平臥，咳嗽頻繁，且有多量血性泡沫痰。

心源性哮喘是非常嚴重的病症，如治療延誤，往往會危及患者的生命，應緊急診治。

這類喘息的患者通常結合病史、症狀及一些實驗室等檢查可得到確診。

處理方法按照急性左心功能衰竭治療。

體會

引起喘息的病因錯綜複雜，以上5類疾病只是如冰山一角。

臨床中切不可一見喘息就認為是支氣管哮喘，必須詳細詢問病史，行相關檢查，必要時尋求多學科合作防止延誤病情。

我們要開拓思路，不局限於單一思維，細心尋找蛛絲馬跡， 方可得到正確診斷。