盤點臨床上那些「非主流哮喘」

典型的支氣管哮喘大家都比較熟悉，可對於一些不典型的哮喘並不了解，容易造成誤診及漏診。

下面小編盤點了些形形色色的另類哮喘。

作者丨李沐梓

來源丨醫學界呼吸頻道

一

咳嗽變異性哮喘（CVA）

CVA是哮喘的一種特殊類型，以慢性咳嗽為唯一或主要的臨床表現。

多項研究發現，CVA是成人慢性咳嗽的常見病因[1]。

其與典型哮喘的區別可能在於以下：

1、咳嗽閾降低，氣道炎症以氣道上皮黏膜腫脹為主，黏膜下咳嗽感受器受刺激，或上皮下的神經末梢裸露較為明顯，易受刺激引起反射性咳嗽。

2、喘息閾高於哮喘，氣道炎症以大、中氣道為主。

大、中氣道的咳嗽感受器遠較遠端小氣道豐富，受刺激易引起咳嗽，且由於氣管軟骨環的存在及平滑肌相對較少，氣道痙攣不明顯，故患者較少出現喘息，氣道高反應性程度也低於典型哮喘。

CVA可發生於任何年齡，兒童中以幼兒多見，青年人及中年女性較常發生，也可見於部分老年人群，總體上隨年齡增大其患病率逐步下降。

臨床主要表現為刺激性乾咳，部分患者可有胸悶或呼吸困難，但無典型的喘息表現。

咳嗽持續或反覆發作≥8周，常因上呼吸道感染、吸入冷空氣、劇烈運動後等而誘發，深夜或凌晨加重，體檢時多無喘鳴音。

常有明顯的發作期和緩解期，緩解期無症狀，發作有一定的季節性，以春秋季多見。

多數患者有個人或家族過敏史，變應原檢測陽性，抗原特異性IgE增高。

在臨床上應與嗜酸粒細胞性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合徵、胃食管反流性咳嗽、變應性咳嗽等鑑別，這些也是慢性咳嗽的常見病因。

二

職業性哮喘（OA）

目前認為，與職業有關的哮喘包括職業性哮喘和工作中誘發並加重的哮喘。

典型的職業性哮喘表現為工作期間或工作後出現咳嗽、喘息、胸悶或伴有鼻炎、結膜炎等症狀。

症狀的發生與工作環境有密切關係。

由高分子量職業性致喘物誘發的速發性哮喘反應，表現為患者進入工作環境即出現哮喘症狀，離開現場後症狀迅速緩解，具有接觸工作環境-哮喘發作-脫離工作環境-哮喘緩解-再接觸再發作特點。

由低分子量致喘物誘發的職業性哮喘則表現為遲發性哮喘反應，哮喘症狀出現在下班後某段時間，因而易被忽視或誤診。

在臨床上應注意與工業性支氣管炎、聲帶功能失調、心源性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎等相鑑別。

由於職業性哮喘起病隱匿，在臨床上很容易被誤診為慢性支氣管炎或慢性阻塞性肺疾病，因此早期認識，詳細詢問職業史十分重要。

目前，特異性支氣管激發試驗被認為是篩查職業性致喘物最有診斷價值的方法。

OA的處理與哮喘的治療原則類似。

關鍵在於早期發現、早期診斷和及時脫離工作環境。

三

運動性哮喘（EIA）

也稱運動誘發哮喘（EIA），指運動誘導哮喘發作。

研究發現，既往無哮喘病史的健康人群(特別多見於運動員)劇烈運動後出現咳嗽、胸悶、呼吸困難等類似哮喘樣症狀，這些症狀通常在運動幾分鐘後開始出現，運動停止後5-10分鐘達高峰，持續30-60分鐘後可自行緩解，少數患者因症狀持續較久需要藥物治療，極少數患者出現呼吸衰竭甚至死亡。

目前將既往身體健康因運動而出現哮喘樣發作的現象稱之為運動誘發支氣管痙攣(EIB)。

美國胸科學會主張用EIB替代EIA，原因在於EIB的發生機制與典型哮喘存在差異，而且部分EIB患者也無氣道高反應性。

四

月經性哮喘

哮喘婦女與其月經周期有關，在月經前期或月經期哮喘症狀加重的現象，一般常於育齡婦女在月經來潮前5-7d有明顯的哮喘發作傾向，尤以月經前2-3d發生率達到高峰，稱為「月經前哮喘」，月經來潮後症狀逐步減輕。

有的則在月經期間發作，稱為「月經期哮喘」。

目前把月經前哮喘和月經期哮喘統稱為「月經性哮喘」。

凡在月經前後出現規律性哮喘，且排除其他原因導致的喘息後即可診斷[2]。

本病發病機制目前尚不清楚，性激素、攝護腺素、β2腎上腺受體功能和情緒因素等都與月經性哮喘發作有關。

月經性哮喘的治療根據病情嚴重程度而定，治療處理原則與典型的哮喘類似。

在醫師指導下，患者對病情的自我監測和藥物調節也可減少哮喘的發作。

五

哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合徵（ACOS）

2014年全球哮喘防治倡議和全球慢性阻塞性肺病防治倡議指南同時提出ACOS這個概念，ACOS以持續氣流受限為特徵，並同時具備哮喘和COPD 的多項臨床特徵。

ACOS 臨床特徵包括：起病年齡常＞40歲，但在兒童或青少年時期即存在相關症狀，常有哮喘家族史或既往曾診斷為哮喘；存在持續性的活動後呼吸困難，但症狀可變性更明顯；肺功能檢查顯示氣流受限不完全可逆，但存在顯著的可變性。

相較單獨哮喘和COPD患者，ACOS患者病情更重，預後更差[3]。

目前，ACOS診斷標準尚不確切。

COPD 患者如存在氣流受限明顯的可逆性、呼出氣一氧化氮測定值增高、誘導痰嗜酸粒細胞增高、既往有哮喘病史，則需考慮ACOS診斷[4]；哮喘患者經3-6個月的規範治療後仍存在持續氣流受限，再結合毒物暴露史、高解析度CT判斷肺氣腫存在及彌散功能下降，則有助於ACOS的診斷[5]。

六

胸悶變異型哮喘（CTVA）

臨床上發現有這樣一類患者，沒有典型的喘息症狀及發作時的哮鳴音，而是以胸悶為唯一臨床表現，常因懷疑「心臟疾病」或「心因性疾病」而被誤診，最後通過肺功能檢查提示這類患者存在氣道高反應性或可逆性氣流受限， 予以支氣管擴張劑和吸入糖皮質激素治療有效。

符合哮喘的診斷，並在國際上第一次提出了CTVA的概念[6]。

CTVA被中國 2014 年肺功能檢查指南引證，並被寫入中國2016年支氣管哮喘防治指南。

胸悶變異型哮喘（CTVA）是一種新的哮喘亞型，可發生於任何年齡，與典型哮喘相比，存在一些明顯特徵，比如病史較長，胸悶為唯一症狀，肺部聽診無明顯異常，易被忽視和誤診；氣道Eos炎症較輕；存在較明顯的焦慮、抑鬱情緒，需要心理干預；支氣管擴張劑或糖皮質激素治療有效。

臨床上出現下列表現者要高度懷疑本病：

1、胸悶在夜間或清晨發作，因情緒激動或緊張等誘發。

2、有支氣管哮喘家族史或過敏史。

3、有密切接觸菸草等職業暴露史。

4、胸悶症狀可自行緩解。

5、糖皮質激素治療有效，應用β2受體激動劑胸悶症狀可減輕。

可做呼吸功能測定確診。

引起胸悶的疾病較多，明確CTVA診斷前需要和急慢性支氣管炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、胃食管反流病、心臟神經官能症、肺栓塞等疾病進行鑑別。

七

脆性哮喘

脆性哮喘是嚴重哮喘的一種罕見類型，指哮喘患者最大呼氣流量晝夜波動率（PEF）的變異率高且無規律、使用大劑量ICS或支氣管舒張劑療效不佳、隨時發生威脅生命的哮喘發作。

也常被歸為難治性哮喘，它分為2型：I型為患者接受充分治療後，日間PEF變異率仍>40％，並出現在150天內的半數以上的天數，以女性居多，年齡多在15-55歲；Ⅱ型為平時哮喘控制良好，突然發生嚴重甚至危及生命的哮喘發作，常需要機械通氣治療，患者組成無明顯性別和年齡差異。

參考文獻：

[1] Lai K，Chen R，Lin J，et al. A prospective，multicentersurvey on causes of chronic cough in China [J]. Chest，2013，143(3)：613-620.

[2] Skoczyński S，Semik-Orzech A，Szanecki W，et al. Peri-menstrual asthma as a gynecological and pulmonologicalclinical problem[J]. Adv Clin Exp Med，2014，23 (4)：665-668.

[3] Gibson PG，Mc Donald VM. Asthma-COPD overlap 2015:now we are six[J]. Thorax，2015，70(7)：683-691.

[4] Barrecheguren M，Román-Rodríguez M，Miravitlles M. Isa previous diagnosis of asthma a reliable criterion forasthma-COPD overlap syndrome in a patient with COPD?[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2015，10：1745-1752.

[5] Tho NV， Park HY， Nakano Y. Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS): A diagnostic challenge[J]. Respirology，2016，21(3)：410-418.

[6] Shen H，Hua W，Wang P，et al. A new phenotype ofasthma: chest tightness as the sole presenting manifesta-tion[J]. Ann Allergy Asthma Immunol，2013，111 (3)：226-227.