報！炎症來襲，PCT 爆表啦｜協和八

小編按：凜冬將至，帝都又進入了三天兩頭霧霾重重的時節，比上班路上看不清醫院大樓更令人糟心的是，病人的 PCT 和空氣指數一起爆表啦！下面就讓我們和作者一起分析臨床常見的 PCT 升高到底是怎麼一回事。

你在臨床上是否遇到過這樣的情況？

患者青年女性，病程 1 年余，主要臨床表現為頸部淋巴結無痛性腫大，無盜汗、消瘦、發熱等伴隨症狀，病理提示 T 區不典型增生，KI67 70%；近 1 月余出現左腋窩淋巴結痛性腫大，抗生素治療有效；近 10 余天出現皮疹、高熱，皮疹 1-2 天后可自行消退，發熱時有畏寒、肌肉酸痛等不典型症狀，抗生素、退熱藥物效果不佳，激素治療有效，考慮淋巴瘤可能性大，不除外近期病變為感染可能。

患者入院後間斷高熱，Tmax 41℃，伴全身肌肉酸痛，予樂松對症後體溫可降至正常、肌肉酸痛症狀稍有緩解。

入院第 1 天下午患者突然出現嗜睡狀態，可喚醒，問之有答，對答切題；急查血常規 WBC 34.24×10⁹/L，NEUT# 30.53×10⁹/L；感染指標降鈣素原（procalcitonin, PCT）0.5-2 ng/ml，予吸氧、心電監護，甲強龍 40 mg iv積極控制高炎症狀態，同時予美平 1 g q8、更昔洛韋 250 mg q12h經驗性抗感染治療。

入院第 2 天患者精神可，無發熱、胸悶、憋氣等不適，查 PCT 1.83 ng/ml，考慮感染不能除外，如出現發熱，抽取血培養並監測 PCT，繼續美平、麗科偉經驗性抗感染治療。

什麼是PCT

降鈣素原（procalcitonin, PCT）是一種含 116 個胺基酸的無激素活性糖蛋白，是降鈣素的肽類前體，分子量約為 13 kDa。

在生理情況下，甲狀腺 C 細胞可產生極少量的 PCT ，在健康人群的血清或腦脊液中幾乎不能被檢出。

含有 141 個胺基酸的前降鈣素原是降鈣素和 PCT 的前體，由一個信號序列、PCT 的 N 端、降鈣素序列和 PCT 的 C 端組成，當信號序列介導前降鈣素原被內質網攝取後，信號序列被降解，剩餘的蛋白質即為 PCT。

若蛋白質進一步溶解，PCT 即可轉化為降鈣素，但在某些毒素或細胞因子的干擾下，蛋白質溶解過程可能受到抑制，PCT 及其片段被釋放進入循環，即可被檢出。

因此，PCT 已逐漸成為診斷細菌感染和監測抗生素治療效果的生物標誌物。

PCT是如何測量的

目前臨床上使用的 PCT 檢測方法主要分為兩大類：半定量法和定量法。

半定量檢測主要採用免疫膠體金即金標法，其原理是將血清或血漿加入到檢測孔後，標記有膠體金的抗 catacalcin 單克隆小鼠抗體即與樣本中的 PCT 結合，形成標記的抗原抗體複合物。

這個複合物藉助毛細作用移動通過含有檢測帶的區域，在此過程中，標記的抗原抗體複合物結合到固相的抗 PCT 抗體上。

當 PCT 濃度 ≥ 0.5 ng/ml 時，檢測帶即呈現淡紅色條帶，條帶顏色深度與樣本中 PCT 濃度成正比。

此法不依賴儀器，操作簡便、快速，但由於需要通過肉眼判讀結果，因此帶有較大主觀性，適用於床旁檢測。

定量測定需要使用全自動化儀器，結果準確，特異性好，適用於重度感染患者 PCT 濃度監測，包括透射免疫濁度法和酶聯螢光免疫法。

透射免疫濁度法的原理是樣品中的 PCT 與試劑中的 PCT 單克隆抗體發生抗原-抗體反應，使反應液濁度增加，並在一定範圍內反應液濁度與所加人抗原的量呈線性關係，可使生化分析儀或其他光學檢測儀器在 600 nm 波長處測定反應液吸光度值，吸光度值與 PCT 濃度成正比。

酶聯螢光免疫法（Enzyme-linked Fluorescent Assay，ELFA）是應用較為廣泛的另一種定量測定方法。

通過兩個單克隆抗體分別與 PCT 分子的降鈣素和下鈣素形成「夾心複合物」，一種抗體經螢光標記後固定在試管壁上，通過計算螢光標記物的含量測定 PCT 的濃度。

既往對比研究發現半定量法和定量法測定血清 PCT 具有較好的結果一致性。

PCT升高意味著什麼

在細菌、真菌、寄生蟲等感染性疾病合併有全身或/和中樞神經系統性炎症反應時，病菌的內毒素可促使甲狀腺 C 細胞、肝臟巨噬細胞和單核細胞、肺和腸道組織的淋巴細胞以及神經內分泌細胞等甲狀腺以外的組織大量產生 PCT，而導致其血清或/和腦脊液中的含量升高或持續性升高，且與感染的程度、進展或消退呈正相關。

細菌感染後 4 小時內可在患者血清中檢測到 PCT，在 12-48 小時達峰。

PCT 水平與被感染器官的大小和類型、細菌的種類、以及炎症程度和免疫反應狀況相關。

並非所有細菌感染都可以導致PCT升高，在諸如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等典型細菌，尤其是革蘭氏陰性桿菌造成的感染中，PCT 升高的幅度最大；與之相反的是，在病毒感染、慢性非生物性炎症、癌性發熱、藥熱、自身免疫性疾病以及手術創傷患者的 PCT 水平卻不增高或僅有輕度短暫性增高。

其敏感度和特異性遠高於傳統的 CRP 和外周血白細胞計數的檢測，因而具有重要的臨床診斷和鑑別診斷價值。

目前尚未確定區分細菌和病毒病原體的最佳閾值。

表 1 PCT 水平影響因素

PCT具有什麼臨床價值

PCT 可以為感染性疾病病情的監測以及指導抗生素使用提供重要的參考價值。

PCT 對診斷感染有指導意義，尤其對重症感染監控的價值更高。

血清 PCT 與病程發展呈正相關，作為一個病情監測指標，可對感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷。

PCT 水平與肺炎嚴重程度相關，在一項小型研究中，最終死亡患者中的 PCT 水平隨時間推移升高，而存活患者的 PCT 水平隨時間推移降低。

在敗血症時，大多數炎症指標如 TNF-α、IL-6 或 IL-16僅僅暫時或間歇性的增加，相對而言，PCT 診斷感染引起的敗血症的準確性更高。

與 CRP 相比，PCT 在感染時升高更早，有更高的陰性預測值，適用於細菌感染的早期診斷，也可以用於預測敗血症患者的預後。

此外，PCT 水平也可用於預測菌血症，對於判斷感染性心內膜炎的預後具有重要意義。

PCT 同時是急性心肌梗死的一個敏感的血液學指標，可能與 AMI 的炎症過程有關^[5]。

在衛生經濟學方面，依據 PCT 水平決定是否使用抗生素治療或抗生素使用持續的時間，有利於減少抗生素的使用，減少患者的住院時間，從而降低患者的經濟負擔。

已有兩項臨床試驗指示，在患者 PCT < 0.1 μg/L 時不推薦開具抗生素，而當 PCT > 0.25 μg/L 則推薦使用抗生素，依照這一判斷標準指導臨床決策的準確性達 83% 。

PCT 水平反映了細菌複製的情況，因此也可能有助於決定停用抗生素。

數項針對各類急性呼吸道感染患者的較大型隨機試驗和 meta 分析發現，以降鈣素來指導抗生素治療的決策可以減少抗生素暴露（中位時間從 8 日降至 4 日），且 30 日治療失敗率和全因死亡率並未升高。

一項囊括了 10285 例急性呼吸道感染患者的研究發現，對於急診患者、住院患者、ICU 患者和敗血症患者停止抗生素治療的標準各不相同，急診患者和住院患者 PCT ≤ 0.25 / ≤ 0.1 µg/L可以停止使用抗生素，ICU 患者 PCT ≤ 0.5 / ≤0.25 µg/L 即可停藥，敗血症患者的 PCT 指標相對峰值下降 80% 才可以停藥^[6]。

雖然尚無研究直接評估過 PCT 對急性支氣管炎抗生素治療決策的指導作用，但是目前已有三項共涉及 338 例急性支氣管炎患者的研究中亞組分析均顯示，使用 PCT 處理流程時，抗生素使用不當的現象有所減少。

對於慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者，利用 PCT 指標指導抗生素治療可以減少抗生素的使用時間，縮短住院時間，同時不會影響 30 日治療失敗率^[7]。

儘管 PCT 是一個特異性很高的炎症指標，它依然可能出現假陽性結果。

在胃腸道手術、嚴重多發傷、心臟驟停、燒傷、胰腺炎患者中，PCT 水平通常在術後或者傷後 2 天出現暫時性升高，這可能是腸道內毒素移位所致，若不並發細菌感染、膿毒症和多器官功能障礙綜合徵，則 PCT 濃度很快下降。

在產後、接受免疫治療後、患特定種類的神經內分泌腫瘤、患某些自身免疫病時，PCT 水平都可能升高。

因此要根據患者實際情況判定 PCT 升高的臨床價值，PCT 升高不能作為應用抗生素的唯一指征。

參考文獻

1. Reinink AR, Limsrivilai J,Reutemann BA, et al. Differentiating Clostridium difficile Colitis fromClostridium difficile Colonization in Ulcerative Colitis: A Role forProcalcitonin. Digestion 2017;96:207-12.

2. He D, Zhang Y, Zhang B, et al. SerumProcalcitonin Levels are Associated with Clinical Outcome in IntracerebralHemorrhage. Cell Mol Neurobiol 2018;38:727-33.

3. Li G, Zhu C, Li J, et al. Increased level ofprocalcitonin is associated with total MRI burden of cerebral small vesseldisease in patients with ischemic stroke. Neurosci Lett 2018;662:242-6.

4. Scheinpflug K, Schalk E, Grabert E,Achenbach HJ. Procalcitonin Is Not Useful to Discriminate Between Infectiousand Noninfectious CRP Elevation in Patients with Non-Small Cell Lung Cancer.Infect Control Hosp Epidemiol 2015;36:1117-8.

5. Murat SN, Kurtul A, Celik IE, et al. Theassociation of serum procalcitonin level with the no-reflow phenomenon after aprimary percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevationmyocardial infarction. Coron Artery Dis 2016;27:116-21.

6. Schuetz P, Bolliger R, Merker M, et al.Procalcitonin-guided antibiotic therapy algorithms for different types of acuterespiratory infections based on previous trials. Expert Rev Anti Infect Ther2018:1-10.

7. Bremmer DN, Moffa MA, Ma K, et al. AcuteExacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease with a Low Procalcitonin: Impact of Antibiotic Therapy. Clin Infect Dis 2018.

作者：徽京香墨

審閱：北京協和醫院感染科呂瑋醫師

編輯：燕白黃瓜

質控：六月雪葉