難纏的脊椎手術後殘餘疼痛 - 奇美醫院132期醫訊

蔡先生說：「我年紀有點大了，實在不想再開第二次刀！ ... 第1類為神經病變性疼痛，包含：椎間盤突出壓迫神經的神經根疼痛、三叉神經痛、截肢後幻肢痛及部分脊椎手術後 ... 醫療新知 首頁/ 醫療新知 字體大小： 小 中 大 難纏的脊椎手術後殘餘疼痛－淺談神經性疼痛與介入性疼痛治療 By 奇美醫院　洪翊傑│神經外科　主治醫師 案例介紹 67歲蔡先生（化名），因一年前接受脊椎手術後仍有殘餘疼痛的情況而至本院神經外科求診。

醫師詢問病情得知，蔡先生因為嚴重的脊椎退化造成長期的背部疼痛，去年初才剛接受腰椎手術，手術後的前幾個月疼痛略有明顯點緩解，但是手術後半年卻又開始有背部疼痛復發的情況。

蔡先生說：「我年紀有點大了，實在不想再開第二次刀！開刀既要全身麻醉又有後續的傷口和保養，很麻煩家人！有沒有其他的治療辦法？」。

為什麼會發生脊椎手術後殘餘疼痛? 脊椎身為身體裡最重要且複雜的構造之一，負責承受身體重量，身體活動，以及保護神經之功能。

經過長年的使用，脊椎會逐漸退化。

根據統計資料，60~80%的人在一生中會有背部疼痛的問題。

九成以上的疼痛在三個月內經藥物或復健治療會逐漸痊癒，僅有一成的病人，在持續疼痛、肢體無力的情況下，會須要手術治療。

手術後超過八成病人的症狀會獲得改善。

然而，嚴重的脊椎退化，即使一個成功的手術，也不見得能一次解決所有的症狀。

此外，即使是一個成功的手術，經過五年至十年，有可能產生進一步的退化。

一般而言，約10~20%的病人會有術後疼痛的問題，大都屬於脊椎關節持續的退化或者是新的外傷所導致。

常見手術後疼痛的兩大類型：神經病變性疼痛（Neuropathicpain）及組織損傷性疼痛（Nociceptivepain） 常見的手術後疼痛是可依照其致病機轉，簡單區分兩類，請參見附表一。

第1類為神經病變性疼痛，包含：椎間盤突出壓迫神經的神經根疼痛、三叉神經痛、截肢後幻肢痛及部分脊椎手術後殘餘疼痛。

其成因為當身體週邊的疼痛受器沒有被激發的情況下，過度興奮或損傷的神經發生傳導異常的現象，導致疼痛訊號傳到腦部。

第2類為組織損傷性疼痛，包含：外傷後瘀傷、撕裂傷、手術後疼痛。

其成因為組織損傷刺激組織內之受器，引發正常的神經系統反應，傳送疼痛訊號到我們的腦部。

表一：組織損傷性疼痛及神經病變性疼痛之分類及特性 神經病變性疼痛（Neuropathicpain） 組織損傷性疼痛（Nociceptivepain） 成因 過度興奮或損傷之神經（如椎間盤突出壓迫神經、三叉神經痛、截肢後的幻肢痛） 組織損傷（如車禍後瘀傷、撕裂傷、手術後疼痛） 特色 疼痛／伴隨感覺異常（allodynia）及過度敏感（Hypersensitive） 疼痛／伴隨組織水腫、發紅、發熱 病史 通常無明確病史，持續一段時間 通常有明確外傷，持續時間通常小於兩週 治療 神經穩定性藥物 冰／熱敷、非類固醇消炎止痛劑、瑪啡類止痛劑 神經病變性疼痛及組織損傷性疼痛並非楚河漢界，有些疾病是混合兩者一起呈現，如一般常見的關節退化疼痛及下背痛。

神經性疼痛的兩大症狀為感覺異常（Allodynia，正常的輕觸病人會感覺成刺痛）及過度敏感（Hypersensitive，輕微的疼痛病人會感覺成嚴重的疼痛）。

在治療方面，神經病變性疼痛及組織損傷性疼痛之藥物完全不同。

神經病變性疼痛通常需使用神經穩定藥物（某些特殊種類之抗癲癇藥物及精神科藥物）。

當病人因神經病變性疼痛求診後，發現藥單上的適應症寫抗癲癇藥或是治療憂鬱症，無須過度緊張，因神經性疼痛需使用能調控神經功能之藥物，效果才會好。

除了藥物治療之外，介入性疼痛治療為特別針對神經病變性疼痛而發展出來的微創疼痛手術。

什麼是介入性疼痛治療? 所謂介入性疼痛治療，就是在影像學（xray或超音波）的導引下，依解剖相關位置，將針放到病灶處，標靶式使用高頻電刺激調控引起疼痛之病變神經，或藉由溫度破壞可能引發慢性疼痛的病灶而得以快速達到疼痛緩解的目的。

一般而言，一個療程可能會需要一到三次的治療才能完成。

相較於一般手術，介入性疼痛治療的傷口僅只有幾個針孔，不需特殊的傷口照護，一般建議4~6個小時不要碰水即可，隔天即可正常生活及工作。

介入性疼痛治療有著低風險、治療時間短的優點，不需全身麻醉也沒有傷口。

整個療程是否需住院？視病人的情形而定，若危險性較低的部位，可當日門診治療；但若比較危險，譬如說是病灶位於頭頸部，腦部或者是年紀大之病人，可能會安排一至兩天的住院。

案例中的蔡先生，經過超音波導引腰椎小關節神經阻斷後疼痛明顯獲得改善。

接續後來之高頻熱凝手術後，術後一週疼痛指數從8分進步至2分，過一個月後，也順利停掉止痛藥物之使用。

介入性疼痛治療之種類 若病人診斷為神經病變性疼痛，第一步得先使用影像學導引神經阻斷術確定病灶位置。

畢竟成功的治療來自於準確的病灶定位。

因神經阻斷使用短效之藥物，副作用較小，對於病情複雜之病人可重複施行於不同可能之病灶。

定位出病灶後，根據不同之位置，針對純粹感覺神經之病灶，可使用傳統熱凝手術或冷凝式高頻熱凝手術，應用較高的溫度調控疼痛神經。

若是病灶位於合併有運動功能之大神經，可使用高頻熱凝手術，應用磁場於神經節調控疼痛之強度。

若是同時懷疑有組織損傷，可同時使用自體血小板增生治療修復受傷之組織。

附表二為目前奇美醫院常規執行的介入性疼痛治療方式。

介入性疼痛治療的療效與費用 近五年來，奇美醫院有超過百位脊椎手術術後合併背部疼痛之病人接受介入性疼痛治療，約七成之病人能達到超過50%之疼痛緩解，止痛效果可維持3個月甚至半年以上。

然而治療效果仍須經醫師依病人狀況做個別化評估。

原則上，若符合健保給付的適應症，醫師會積極幫忙申請健保給付。

但部分的耗材仍需自費。

結論 脊椎退化所引起的疼痛有著相當複雜的病因，畢竟「冰凍三尺非一日之寒」，絕非單一種治療手法就能解決所有的問題。

醫師呼籲少數因脊椎手術仍有殘餘疼痛的病人，應該要積極與專科醫師及其團隊配合，藉著合併數種疼痛治療策略，輔以復健運動，便能有機會獲得一定程度的改善。

表二：介入性疼痛治療之種類 熱凝手術之種類及合併治療 目標 使用原理 特色 預期效果 影像學導引神經阻斷術 使用短效藥物麻痺異常之神經 藥物麻痺異常之疼痛神經 使用短效藥物尋找可能之疼痛源頭 若疼痛緩解一半以上，至少持續2~3天，該處即為神經性疼痛之病灶 傳統熱凝手術 調節感覺神經之小分枝 60~70度高溫 使用高溫調節疼痛神經 疼痛緩解50%以上，持續至少六個月 高頻熱凝手術 調節感覺神經之神經節 42度 使用高頻原理產生磁場調控感覺神經之神經節 疼痛緩解50%以上，持續三～六個月 冷凝式高頻熱凝手術 調節感覺神經之小分枝 50~60度 使用高溫調節疼痛神經傳統熱凝手術之升級版，應用水冷之效果，增加8倍之治療範圍，且減少治療中間之不適感 疼痛緩解50%以上，持續至少六個月 自體血小板增生治療 應用自體生長因子修復受傷之組織 - 配合熱凝手術修復受傷之組織 - 醫療新知 難纏的脊椎手術後殘餘疼痛－淺談神經性疼痛與介入性疼痛治療 奇美醫院　洪翊傑│神經外科　主治醫師 自體免疫細胞治療再度開啟癌症治療新希望～樹突細胞疫苗治療～ 奇美醫院　馮盈勳│癌症中心暨血液腫瘤科　主任 　　　　　戴芙美│癌症中心　組長 重返職場第一步－工作強化中心藉工作模擬個別化復健訓練助職傷勞工重返職場 奇美醫院　張又方│工作強化中心　職能治療師 　　　　　蘇世斌│職業醫學科　主任 　　　　　王鈺霖│復健部　主任 疤痕的治療與管理 奇美醫院　林祐丞│整形外科　主治醫師 難治鼻竇炎的新選擇－3D導航微創手術 奇美醫院　杜嘉煒│耳鼻喉部　主治醫師 院址：台南市永康區中華路901號　電話：(06)281-2811 No.901,ZhonghuaRd.,YongkangDist.,TainanCity710,Taiwan(R.O.C.)　TEL：(06)281-2811