慢性阻塞性肺疾病(COPD) - 诊断路径 - BMJ Best Practice

叩诊可见过清音，听诊可闻及呼吸音低和气流运动减低。

可能出现哮鸣、粗湿罗音、杵状指和发绀以及右心衰竭体征（颈静脉扩张、P2 音亮、肝 ... Selectlanguage慢性阻塞性肺疾病(COPD)菜单关闭概述理论诊断治疗随访资源概述小结理论流行病学病因学病史诊断诊断路径病史和体格检查辅助检查鉴别诊断诊断标准筛查治疗治疗路径治疗流程新兴治疗预防患者指导随访监测并发症预后资源指南图片和操作视频参考文献患者教育信息医学计算器证据该专题可免费阅读诊断路径有关2019冠状病毒病（COVID-19）大流行期间诊断和管理共存疾病的最新信息，请参阅专题“COVID-19共存疾病管理”。

病史COPD起病隐匿，通常见于老年患者。

典型病史有咳痰、喘息、呼吸短促，特别是运动时。

其他症状包括频繁发生支气管炎、运动耐量降低、夜间因呼吸困难醒来、踝部水肿和疲劳。

[2]NationalInstituteforHealthandCareExcellence.Chronicobstructivepulmonarydiseaseinover16s:diagnosisandmanagement.July2019[internetpublication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115 [1]GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD).Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:2022report[internetpublication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 患者可能诉睡眠中断导致的疲劳，睡眠中断是由于不停的夜间咳嗽以及持续性缺氧和高碳酸血症。

应当确定患者的吸烟史、职业暴露、合并症以及肺病家族史。

还应询问既往加重病史和入院史。

COPD患者在急性感染性加重期间亦可表现为急性重度呼吸短促、发热和胸痛。

 参阅“慢性阻塞性肺病急性加重”专题，获取更多信息。

体格检查尽管需进行肺量测定进行诊断，但体格检查是患者诊疗的重要环节。

[1]GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD).Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:2022report[internetpublication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 查体可见呼吸急促、呼吸窘迫、辅助呼吸肌参与和肋间隙回缩。

视诊常见桶状胸。

叩诊可见过清音，听诊可闻及呼吸音低和气流运动减低。

可能出现哮鸣、粗湿罗音、杵状指和发绀以及右心衰竭体征（颈静脉扩张、P2音亮、肝肿大、肝颈静脉反流征和下肢水肿）。

患者偶尔可能出现扑翼样震颤，也就是高碳酸血症导致双臂伸展时失去姿势控制能力（通常称为扑动）。

这是由于肺实质气体交换障碍所致，运动时加重，提示呼吸衰竭。

呼气相哮鸣音多音性哮鸣音吸气相早期湿啰音初始检查肺量测定是COPD诊断所必需，亦可用于监测疾病进展。

[1]GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD).Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:2022report[internetpublication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 [2]NationalInstituteforHealthandCareExcellence.Chronicobstructivepulmonarydiseaseinover16s:diagnosisandmanagement.July2019[internetpublication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115 [46]QaseemA,WiltTJ,WeinbergerSE,etal.Diagnosisandmanagementofstablechronicobstructivepulmonarydisease:aclinicalpracticeguidelineupdatefromtheAmericanCollegeofPhysicians,AmericanCollegeofChestPhysicians,AmericanThoracicSociety,andEuropeanRespiratorySociety.AnnInternMed.2011Aug2;155(3):179-91. https://www.doi.org/10.7326/0003-4819-155-3-201108020-00008 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21810710?tool=bestpractice.com 这是判断气流受限最为客观且可重复性最好的方法。

应在足量给予至少一种短效吸入用支气管舒张剂后进行肺量测定，以最大程度减小可变性。

[1]GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD).Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:2022report[internetpublication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 COPD患者肺活量测定可见特征性改变，表现为FEV1和FEV1/FVC比值降低。

COPD全球倡议(GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,GOLD)定义存在气流受限的标准是吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.70。

[1]GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD).Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:2022report[internetpublication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 如果FVC难以测定，可以使用第6秒用力呼气容积(forcedexpiratoryvolumeat6seconds,FEV6)。

[47]JingJY,HuangTC,CuiW,etal.ShouldFEV1/FEV6replaceFEV1/FVCratiotodetectairwayobstruction?Ametaanalysis.Chest.2009Apr;135(4):991-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19349398?tool=bestpractice.com 肺量测定还可指示气流阻塞的严重程度。

在FEV1/FVC比值<0.7的患者中：[1]GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD).Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:2022report[internetpublication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 FEV1≥80%预计值提示轻度COPDFEV1<80%且≥50%预计值提示中度COPDFEV1<50%且≥30%预计值提示重度COPDFEV1<30％预计值提示极重度COPD。

肺量计检测临床实践肺量测定方法和解读虽然胸部X线检查（chestx-ray,CXR）很少有诊断意义，但进行此检查有助于排除其他诊断。

脉搏血氧测定用于筛查缺氧。

除了气流受限之外，GOLD指南认为急性加重对COPD自然病程有重要影响，并强调评估急性加重及共病症状和危险因素的重要性。

[1]GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD).Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:2022report[internetpublication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 推荐采用改良版英国医学研究委员会(ModifiedBritishMedicalResearchCouncil,mMRC)问卷或慢性阻塞性肺疾病评估测试(COPDAssessmentTest,CAT)评估症状。

可在GOLD指南中找到。

[1]GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD).Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:2022report[internetpublication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 GOLD提出警告，勿将mMRC呼吸困难量表单独用于患者评估，因为COPD症状不仅仅是呼吸困难。

由于该原因，倾向于使用CAT。

然而，GOLD承认，mMRC量表的使用非常广泛，因此仍将mMRC评级≥2的阈值包括在对“呼吸更困难”患者进行定义的评估标准中（区别于“呼吸困难程度较低”患者）。

[1]GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD).Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:2022report[internetpublication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 频繁急性加重（每年发作两次或以上）的最佳预测因子为既往有急性加重治疗史。

[48]HurstJR,VestboJ,AnzuetoA,etal.Susceptibilitytoexacerbationinchronicobstructivepulmonarydisease.NEnglJMed.2010Sep16;363(12):1128-38. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa0909883 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20843247?tool=bestpractice.com 此外，气流受限<50%（重度或极重度COPD）的患者发生急性加重风险显著升高。

[1]GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD).Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:2022report[internetpublication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 GOLD指南根据症状和既往加重病史，采用COPD综合评估对患者进行分组。

采用mMRC或CAT量表评估相关症状。

A组：低风险（每年加重0-1次，无需住院治疗）且症状较少（mMRC0-1或CAT＜10）B组：低风险（每年加重0-1次，无需住院治疗）且症状较多（mMRC≥2或CAT≥10）C组：高风险（每年加重≥2次，或者一次或多次需住院治疗）且症状较少（mMRC0-1或CAT＜10）D组：高风险（每年加重≥2次，或者一次或多次需住院治疗）且症状较多（mMRC≥2或CAT≥10）。

英国指南建议对所有新确诊患者进行全血细胞计数（fullbloodcount,FBC），以筛查贫血或红细胞增多症。

[2]NationalInstituteforHealthandCareExcellence.Chronicobstructivepulmonarydiseaseinover16s:diagnosisandmanagement.July2019[internetpublication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115 其他检查在专科肺功能检查实验室进行的详细肺功能试验可以检测流速-容量环和吸气量。

这些指标不需要常规检测，但在诊断不明确或进行术前评估时有帮助。

肺一氧化碳弥散量（diffusingcapacityofthelungforcarbonmonoxide,DLCO）既往只能在专科实验室进行检查；然而，现在有了便携式系统，可以随时随地进行检查。

如果COPD患者出现与其气流阻塞程度不成比例的呼吸困难，则GOLD国际指南推荐进行DLCO检查。

COPD患者DLCO值过低（<60%预测值）与运动能力下降、健康状况恶化和死亡风险升高具有相关性。

[1]GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD).Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:2022report[internetpublication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 如果存在诊断不确定性，可使用连续峰流速测定鉴别COPD与哮喘。

[2]NationalInstituteforHealthandCareExcellence.Chronicobstructivepulmonarydiseaseinover16s:diagnosisandmanagement.July2019[internetpublication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115 如果较年轻患者（＜45岁）有家族史或有快速进展的疾病，且影像学检查显示下叶改变，则应测定α-1抗胰蛋白酶水平。

世界卫生组织(WHO)推荐所有诊断为COPD的患者应进行一次筛查，特别是在α-1抗胰蛋白酶缺乏患病率高的地区。

[49]WorldHealthOrganization.Alpha1-antitrypsindeficiency:memorandumfromaWHOmeeting.BullWorldHealthOrgan.1997;75(5):397-415. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2487011/pdf/bullwho00396-0013.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9447774?tool=bestpractice.com 这可能有助于家庭筛查和咨询。

计算机体层成像扫描可显示解剖结构变化，但其在诊断中的适用性仅限于考虑手术治疗的患者或排除其他病变，例如支气管扩张或肺癌。

[1]GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD).Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:2022report[internetpublication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 美国预防服务工作组（USPreventiveServicesTaskForce,USPSTF）建议每年进行一次低剂量CT扫描（low-doseCTscan,LDCT），对因吸烟导致的COPD患者进行肺癌筛查。

[50]USPreventiveServicesTaskForce.,KristAH,DavidsonKW,etal.Screeningforlungcancer:USPreventiveServicesTaskForcerecommendationstatement.JAMA.2021Mar9;325(10):962-70. https://www.doi.org/10.1001/jama.2021.1117 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33687470?tool=bestpractice.com 对于临床体征提示呼吸衰竭或右心衰竭的所有患者，应使用脉搏血氧仪进行评估。

如果外周动脉血氧饱和度<92%，则应进行动脉或毛细血管血气分析。

[1]GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD).Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:2022report[internetpublication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 阻塞性睡眠呼吸暂停可导致COPD患者的死亡和住院治疗的风险增加。

[51]MarinJM,SorianoJB,CarrizoSJ,etal.Outcomesinpatientswithchronicobstructivepulmonarydiseaseandobstructivesleepapnea:theoverlapsyndrome.AmJRespirCritCareMed.2010Aug1;182(3):325-31. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200912-1869OC#.VoegmVIpqZM http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20378728?tool=bestpractice.com 对于呼吸困难程度不成比例的患者，运动试验会有用。

[52]GibsonGJ,MacNeeW.Chronicobstructivepulmonarydisease:investigationsandassessmentofseverity.EurRespirMonogr.1998;7:25-40.可以在蹬车或活动平板测力计上进行，或进行一个简单的计时步行试验（例如，6分钟或持续时间＜6分钟）。

[53]JohnstonKN,PotterAJ,PhillipsA.Measurementpropertiesofshortlowerextremityfunctionalexercisetestsinpeoplewithchronicobstructivepulmonarydisease:systematicreview.PhysTher.2017Sep1;97(9):926-43. https://academic.oup.com/ptj/article/97/9/926/3866635 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28605481?tool=bestpractice.com 运动试验对检测特定、适合康复的患者也有帮助。

以下情况下也可进行呼吸肌功能检查：相对于FEV1，呼吸困难或高碳酸血症出现不成比例的增加；营养不良；患有皮质类固醇性肌病。

[54]SiafakasNM,VermeireP,PrideNB,etal.Optimalassessmentandmanagementofchronicobstructivepulmonarydisease(COPD).TheEuropeanRespiratorySocietyTaskForce.EurRespirJ.1995Aug;8(8):1398-420. http://erj.ersjournals.com/content/erj/8/8/1398.full.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7489808?tool=bestpractice.com 对于频繁急性加重、严重气流受限和/或急性加重以致需要机械通气的患者，应将痰液送去培养。

[1]GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD).Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:2022report[internetpublication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 超声心动图可评估疑似心脏病或肺动脉高压。

[2]NationalInstituteforHealthandCareExcellence.Chronicobstructivepulmonarydiseaseinover16s:diagnosisandmanagement.July2019[internetpublication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115 世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）已发布了初级医疗机构COPD诊断最少干预措施。

WHO:packageofessentialnoncommunicable(PEN)diseaseinterventionsforprimaryhealthcare Opensinnewwindow桡动脉穿刺术的动画演示内容使用需遵循免责声明登录或订阅即可浏览BMJBestPractice临床实践完整内容查看所有选项×登录或订阅即可浏览BMJBestPractice临床实践完整内容登录后可浏览BMJBestPractice临床实践完整内容person个人账号通过您的机构访问通过OpenAthens或Shibboleth登录或订阅方法HelpusimproveBMJBestPracticeClose ×Pleasecompleteallfields.NameEmailPage:Ihavesomefeedbackon:Feedbackon: Thispage Thewebsiteingeneral SomethingelseIhavesomefeedbackon:Wewillrespondtoallfeedback.SubmitFeedbackForanyurgentenquiriespleasecontactourcustomerservicesteamwhoarereadytohelpwithanyproblems.Phone:+44(0)2071111105Email:[email protected]×Yourfeedbackhasbeensubmittedsuccessfully. FEEDBACK