輸血的病人安全問題- 詹廖明義＊病人安全文化塾

輸血可以用來救人命，但輸血錯誤也會出人命，是自古以來很多人都擁有的常識，輸血療法歷經80年的發展，如今已經可說是技術很成熟，且原則上安全性很高 ... Contents... udn網路城邦 詹廖明義＊病人安全文化塾＊　（到舊版） 文章相簿訪客簿 輸血的病人安全問題 2011/05/0411:19 瀏覽8,759 迴響0 推薦2 引用0 輸血可以用來救人命，但輸血錯誤也會出人命，是自古以來很多人都擁有的常識，輸血療法歷經80年的發展，如今已經可說是技術很成熟，且原則上安全性很高的醫療行為。

這是由於血品的供給及流通，不但有嚴格的控管及法令規範以外，「外科學」及「病人安全學」的進步，也都扮演著重要的角色。

有些醫護人員，可能是由於個人偏見，也或許是因知識不足或迷思，而很喜歡或很積極幫病人輸血，然而格主也發現有極端討厭、介意或忌諱輸血的同事(醫師)。

被認定有必要輸血的病人，也和醫師同樣有兩極端的看法。

因此針對意見不合或有爭議的輸血處置，醫師之間有時也會起衝突，但醫師為了避免與病人有糾紛，通常不會忽略「知情同意」的程序，尤其是病人或家屬拒絕接受輸血時。

雖然與輸血相關的潛在風險還算滿多的，但却很少碰到溝通不良或拒簽同意書的情形。

以下擬簡單論述，輸血治療的一些基本知識與病人安全新觀念。

輸血的風險可以出現在備血階段，血品本身或輸血過程中及輸血後。

輸血副作用的發生頻率，根據日本的統計約為每袋血0.03-1.68%，兩篇報告竟然相差56倍。

平均輸血病人每100人當中，有6人會出現某一種副作用，而血品製劑當中以血小板製劑最常出現副作用，約佔一半，紅血球製劑(PackedRBC)佔23-33%，新鮮冷凍血漿(FFP)則佔16-20%。

在捐血中心及院內血庫的優良品質控管下，通常血品(全血及各種血液製劑)的污染及感染問題並不多見，但理論上還是要擔心各種非免疫学的副作用，如：病菌或病毒入侵，包括B肝、C肝(HBV、HCV)、梅毒、瘧疾(Malaria)、AIDS，血中鉀離子過高(Hyperkalemia)、檸檬酸中毒(Citrateintoxication)以及肺水腫等循環過負荷(TransfusionassociatedCirculatoryOverload)。

免疫學上的副作用/合併症(ImmuneComplications)包括，可能即時出現的及延遲發生的溶血反應，非溶血性副作用則包括發燒、發抖及可能導致休克的過敏反應或較輕微的蕁麻疹及極罕見的紫斑症(Purpura)等皮膚症狀，同種抗體產生，及急性肺部傷害(Transfusion-RelatedAcuteLungInjury,TRALI)等。

輸血過程中，可能發生的另一大風險，即是弄錯血型的異型輸血(ABOtransfusionerror)。

通常都是因為人為疏失--病人身分辨識錯誤所致，發生頻率大約是每1.2-1.9萬分之一。

最近已變成病安常識的：「以兩種不同方式辨認病人的方法」，必需成為全院的共識。

近年醫學科技已進步到可使用條碼(BarCode)，做更精確的輸血前辨識，因此急性溶血性反應已經極為少見，而死亡的案例，更已大幅減少至60-80萬分之一。

即便如此，在備血過程中仍有很多「人為疏失」可能發生，如抽血/驗血時，也有可能誤認病人，即：＊SampleMiscollection＊血型判定(X-matching)錯誤＊申請單填寫錯誤＊Keyin錯誤＊檢體標籤貼錯(mislabeling)＊報告結果出錯/發錯/看錯＊至血庫領血時，相關人員給錯或領錯甚至送錯而未被發覺。

最後在床邊，實際要把血品或血袋掛上去點滴架時，未遵從双重核對的SOP而輸錯血。

總而言之，最後一關絕對不能出錯，即使前面的所有經手人都是對的，但最後把關的人如果沒有落實SOP，則後果不堪設想。

格主曾經看過2個很僥倖逃過一截的輸錯血病例，幸好都是O型血。

有幾位護理人員在千鈞一髮之際都被嚇哭了，事後還連吃兩餐猪脚麵線......。

此外，技術操作不當如3-waystopcock(三方活栓)開關弄錯或脫落，反而讓血液倒流變成「大出血」，其他管路問題如錯接以及空氣栓塞。

如果在温血過程中處理不當，也會導致溶血或病人低體下降，而低體温，視程度也另有其他問題，如麻醉延後醒來，凝血功能障礙，增加手術傷口感染(SSI)等。

從以上諸多風險來看，有很多人會懷疑為何一定要輸血？答案是病人有選擇不輸血的權利，而醫師也有認為非輸血不可的裁量權，確實有失血過多而非靠輸血就活不下去的情形。

但如果失血量未達循環血液量的30%以上，通常血壓尚可靠輸液維持穩定，在成人而言，出血量在2,000ml左右的案例，如果沒有心、肺或腦部的問題存在，通常都還能不輸「紅血球」，勉强在低氧的狀態低空飛過。

目前已有很多大型手術可以在「無輸血」的條件下完成(BloodlessSurgery)。

美國大約有近200家醫院標榜是BloodlessMedicalCenters，他們能成功完成的手術案例包括胰臟癌、食道癌的根治手術，移植手術，開心手術，骨科人工關節置換手術等，主要的經驗，是來自為宗教理由拒絕輸血的病患族群(耶荷華證人Jehovah'sWitness)，有凝血障礙及較嚴重的貧血病人。

上述無輸血醫院的作法主要有三種：有部分病人於手術中採「回收式」輸血(以機器濾過洗淨後再輸回病人體內)，有的病人於術前2週先抽血400-500ml後給有造血功能的EPO，再於術前1週儲備同量的自體血，總共貯存800-1,000ml供手術中使用。

另一種方法是直接在手術當天於全麻後，抽血800-1,000ml，將它保存於室温在24小時以內用完，有人以為是多此一舉，但主要目的是藉由希釋的原理，減少實質的出血量及利用室溫保存血液的血小板功能。

美國的胸腔外科學會(STS)，從開心手術的預後得到的結論是，幾乎不輸血的開心手術較正常輸血(常規做法)的預後來得好(betteroutcome)，且死亡率較低。

此外，ICU病人的血紅素(Hb)維持在10mg/dl的與7mg/dl的，就預後而言，沒有差異，反而後者的住院天數(LOS)還可縮短一天，這表示臨床上可以不用那麽積極輸血。

以往的常識，讓醫師很執著Hb=10mg/dl或以上的這個數據，但最近可接受7或8mg/dl的人變多了。

況且美國也有學者分析，接受輸血治療的病人當中有60-80%，其中至少有一袋血，是屬於醫療上沒有必要的(Medicallyunnecessary)，或30-50%的輸血都是非真正必要的。

這麽多的浪費，再加上因為處理各種輸血後副作用，或合併症的額外花費，不得不要請醫師多加考慮輸血的必要性。

從輸血的利弊，經濟學上的考量以及實證醫學的立場，期能做出更正確的取捨；有些醫師開立的處方却是只需輸一袋血，而飽受批判。

總而言之，輸血是一門大學問，原則上算是很安全，但潛在風險確實很多，也很容易造成醫療浪費，站在醫療品質的立場，必需嚴加看管它的必要性，並尊重病人的權利，希望各家醫院的品質部門及輸血委員會，都能發揮功能去做一些稽核的工作。

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