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3這些回報的機構輸血量佔整個英國每年輸血量的3/4，其中填報了111件輸血錯誤，換算成每單位輸血發生錯誤的機率是1/29000，但是多數無不良後果，發生併發症的機會是1/275000 ... 學會刊物 Publications 回首頁 / 台灣醫檢雜誌 / ALLISSUES 台灣醫檢雜誌 生物醫學暨檢驗科學雜誌 國外學術團體官方刊物 ALLISSUES / 線上投稿 / 投稿須知 / 下載著作權讓渡同意書 ALLISSUES / 線上投稿 / 投稿須知 / 下載著作權讓渡同意書 台灣醫檢雜誌-ALLISSUES 請選擇期刊年度 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1989 作者 主題 摘要 台灣醫檢會報第18卷第5期 BulletinofTaiwanSocietyofLaboratoryMedicineVol.18No.5,2003 醫檢論壇  輸血錯誤【輸血錯誤之文獻回顧及錯誤類型之探討】 天主教聖保祿修女會醫院病理科黃淑美、陳明宏 【Abstract】 中文摘要 前言因醫療錯誤而造成病人傷害，在北城醫院及崇愛診所事件以後，受到高度重視，病人安全成為判斷醫院服務良莠的重要指標。

然而只要是人類的活動即有可能出現錯誤，因此找出錯誤的原因，避免重蹈覆轍，便可增進安全。

錯誤可以分為立即錯誤及潛藏錯誤；人員因疏漏執行某作為，或執行了某錯誤的作為，立刻就會產生損害的結果即稱立即錯誤。

立即錯誤很容易被注意到，反之當錯誤的作為，或疏漏並未立即發生損害，但相對的使另一個立即錯誤產生的機會升高，稱為潛藏性錯誤，這類錯誤不容易被注意到。

潛藏性錯誤的例子如：兩個姓名雷同的病人在實施排程手術時，被安排在同一天手術，這雖然不一定會造成傷害，但是只要有任何疏忽，則手術或給藥以及輸血等過程發生錯誤的機率便大幅增加。

血庫作業是醫檢業務中直接關係到病人安全的一項業務，本文希望藉由文獻回顧，整理過去經驗，分析輸血錯誤容易發生的狀況，以減少輸血錯誤，增加用血安全。

相關輸血錯誤之文獻回顧Sazama分析1976到1985年間在美國FDA登錄，因輸血錯誤發生ABO血型不符而造成急性溶血性輸血反應致死的案例。

1其結論每800000例輸血就有一例可能因輸血過程中之錯誤造成死亡，而其中錯誤分類及其所佔百分比。

Linden在1992年發表紐約州兩年內，向捐血中心所回報輸血錯誤案例統計分析。

2Linden與Sazama的案例收集方式不同，Sazama的統計只報告輸血錯誤造成死亡案例，Linden則是只要向捐血中心回報的案子就採入分析，不論錯誤是否造成輸血傷害。

Linden分析後發現每12000例輸血即發生一例輸血錯誤，每33000例輸血即發生一例ABO血型配對不符，每600000例輸血即有一例造成可能致死的急性溶血性輸血反應。

其比例分析結果，當中有17%為合併血庫及血庫以外作業錯誤，意味原來發生錯誤後，又因為第二次錯誤，而喪失補救的機會。

McClelland以問卷方式調查英國400個輸血機構所發生的輸血錯誤，回收245份問卷。

3這些回報的機構輸血量佔整個英國每年輸血量的3/4，其中填報了111件輸血錯誤，換算成每單位輸血發生錯誤的機率是1/29000，但是多數無不良後果，發生併發症的機會是1/275000，死亡的機會是1/550000。

前瞻性的研究有比利時捐血中心的Baele在3家醫院，針對6項手術中有輸血治療部分做追蹤研究。

4研究期間總共紀錄3485單位的輸血治療，其中7例(0.2%)為輸錯血，其他155例包括5例有預先自體捐血之病患，未先給予自捐之血液，即先給予異體捐血血液，61例未做紀錄，6例標籤錯誤，83例輸血紀錄不完整，由此研究報告的發生比率和前述報告統計發生率相較，可以發現大多數的輸血錯誤並未被主動報告出來。

錯誤類型探討病患識別錯誤由前述統計結果可以發現病人識別是造成錯誤發生的最大因素，在醫院中手圈是識別病人最常用的方法，但是卻不是萬無一失。

1993年Renner在712家醫院2463727住院人次中，發現了67289人次手圈錯誤，平均發生率為2.2%，少數醫療機構甚至高達10%。

作者發現在嚴格要求醫護人員必須確認病人身分，才做採血動作的醫療機構中各種檢驗錯誤發生比率會明顯降低。

檢體標識錯誤檢體標識錯誤也是常見造成輸血錯誤的因素之一，Lumadue以一年的時間統計40274件合格檢體，6其中出現血型矛盾的有14件，機率是0.035%，但是不合格應予退件的496件檢體中便有7件出現血型矛盾，其機率為1.4%。

另以不符合收件規定的檢體做實驗，繼續檢驗分析，則出現與病人病歷紀錄或血型檢測矛盾的機率高出40倍之多。

捐贈血液時的錯誤這類錯誤相對對病人的危害較小，大部分是在收集捐贈血液時未詳記捐贈者資料，事後發現時則無法補全。

約有10%是血袋內出現凝血塊，或未保存在適當溫度；另外10%是標示有問題，如標示不完整、血品保存期限錯誤；只有極少數是未檢出帶傳染性疾病病原的血袋。

7血庫血品儲放方式錯誤血品自捐血中心發到血庫，會先暫存於血庫中，血庫儲存空間的管理不良，可能增加發錯血的機會。

Shulman報告每862袋血品，就有一袋會放錯地方，其中1/3如未能仔細再核對，可能誤發造成輸血錯誤。

8其他輸血狀況下的問題自體輸血的問題自體輸血可以避免血型不合及感染的危險，但這並不代表實施自體輸血就絕對安全，因為異體輸血的錯誤在自體輸血時也同樣會發生。

但是大部分自體輸血的錯誤是沒有優先使用自體捐血，反而先輸了異體捐贈者的血再輸注自體血，雖然在異體受血的過程沒有發生任何錯誤，但是錯誤的給血順序卻使得自體捐血的益處無法發揮。

Linden統計251228單位的手術前自體捐贈血品，其中約一半124601單位最後完成輸血動作，9這些血品中有3單位是血液收集時的錯誤，包括2件標籤字跡模糊混淆，及1件貼錯標籤。

及8單位血品發生輸血錯誤，錯誤發生率為1/16000，其中兩例因此被輸注了其他人的血，當中有一例出現了急性溶血性輸血反應，更糟糕的是這個反應一開始還被忽略，因為醫護人員主觀的認為病人輸注自己的血液不可能出現輸血反應。

加拿大Goldman報告16873例自體捐血，10其中1例輸錯血，錯誤率約與Linden報告相似。

如果是看能否達到正確自體捐血目的，將自體捐血輸回捐贈者，而非只是當作一般異體捐血使用，錯誤率則上升至1/149。

美國血庫學會之上述狀況報告的錯誤率為1.2%，如包含是否依正確順序，優先輸自捐血再輸異體捐贈血也列入錯誤，錯誤率上升至20﹪。

11手術中血液回收的問題手術中回收血液再輸回病人身上，看似一個安全而且不錯的想法，但是其中還是潛藏著不少危機。

在手術中回收血液再輸回病人身上，仍然不可避免發生輸血錯誤，而且除一般狀況下的輸血錯誤外又增加了一些潛藏性錯誤的誘發因子，如收集過程中產生的氣體栓子及機械力造成的溶血。

以氣體栓子為例Linden統計其發生的機率有1/30000。

12這些危險雖然可以藉由更嚴格的標準操作流程來降低，但是因為多屬於潛藏性的錯誤，並不易被偵知來預做改善。

結論錯誤在人類的行為活動中不可能完全消失，但是確實的去分析，找出造成錯誤發生的原因，針對已經確認的原因，去做預防及排除，一定可以減少錯誤發生的機率。

把另一個人所捐贈的血輸入某病人體內是一個深具危險的醫療行為，因此輸血安全受到相當的重視，相關規範也很完備，但是仍有少數輸血錯誤造成傷害的案例發生，如何進一步去發現錯誤、檢討錯誤、並更正錯誤，仍需要所有輸血工作同仁一起努力。

參考資料1.SazamaK.1990.Reportsof355transfusion-associateddeaths:1976through1985.Transfusion.30:583–590.2.LindenJV,PaulB,DresslerKP.1992.Areportof104transfusionerrorsinNewYorkState.Transfusion.32:601–606.3.McClellandDBL,PhillipsP.1994.ErrorsinbloodtransfusioninBritain:surveyofhospitalhaematologydepartments.BMJ.308:1205–1206.4.BaelePL,DeBruyereM,DeneysV,etal.1994.Bedsidetransfusionerrors:prospectivesurveybytheBelgiumSANGUISGroup.VoxSang.66:117–121.5.RennerSW,HowanitzPJ,BachnerP.1993.Wristbandidentificationerrorreportingin712hospitals.ArchPatholLabMed.117:573–577.6.LumadueJA,BoydJS,NessPM.1997.Adherencetoastrictspecimen-labelingpolicydecreasestheincidenceoferroneousbloodgroupingofbloodbankspecimens.Transfusion.37:1169–1172.7.O’CallaghanS.1998.ErrorandAccidentReports:SummaryforSecondQuarterFY98.Rockville,Md:USfoodandDrugAdministration8.ShulmanIA,KentD.1991.Unitplacementerrors:apotentialriskfactorforABOandRhincompatiblebloodtransfusions.LabMed.22:194–196.9.LindenJV.1994.Autologousblooderrorsandincidents.Transfusion.34(suppl):28S.10.GoldmanM.1997.AutologousdonationerrorratesinCanada.Transfusion.37:523–527.11.MackeyJ,LiptonKS.1995.AABBpositionontestingofautologousunits.AmAssocBloodBanksAssocBull.95:4.12.LindenJV,KaplanHS,MurphyMT.1997.Fatalairembolismduetoperioperativebloodrecovery.AnesthAnalg.84:422–426 關鍵詞： Abstract Keywords： 返回列表