【理賠爭議實例】痔瘡好了又長為什麼會被拒賠？已在疾病與 ...

第四級痔瘡是住院切除的大宗，平均住院天數為2.37天，採用一般門診處理的則是第三級痔瘡，而一、二級痔瘡則大多毋需動手術，只要調整作息與飲食即可。

健保 ... Skiptocontent Home必讀精選【理賠爭議實例】痔瘡好了又長為什麼會被拒賠？已在疾病與既往症又該如何分辨？ 必讀精選理賠爭議實例 【理賠爭議實例】痔瘡好了又長為什麼會被拒賠？已在疾病與既往症又該如何分辨？ 2020-11-042021-07-15沛穎 752 最後更新日期：2021-07-15 108年的健保資料庫統計，當年因痔瘡就診的國人高達39萬人次，其中以第三級痔瘡人數最多，其次為第二級、第一級，第四級則是人數最少，但無論是哪一個級別，年齡都集中在45~59歲，從性別比例來看則是男多於女，但第四級痔瘡則是女性多於男性，這是因為女性比男性會忍痛，加上懷孕是痔瘡的危險因子，讓眾多女性在孕後埋下痔瘡的因子，故一旦長期忍痛拖到最後才就醫診治時，都已經到了第三、四級痔瘡的程度。

第四級痔瘡是住院切除的大宗，平均住院天數為2.37天，採用一般門診處理的則是第三級痔瘡，而一、二級痔瘡則大多毋需動手術，只要調整作息與飲食即可。

健保傳統給付的痔瘡手術，費用約2000、3000元，若採用自費醫療，其費用從數千元到數萬元均有，依照醫生所施行的手術方式不同和醫材而有差異，採用自費醫療的缺點是沒有行情價，完全依據所使用的器械、方式、耗材有關，好處則是節省時間與降低疼痛感，更多關於痣瘡治療可見此篇：痣瘡怎麼辦?如何預防與完整治療?醫師圖文完全解說。

本案件的事主是從事警察工作的小白，因為警務繁忙與飲食不均衡而罹患痔瘡，抽空到門診做切除手術，他選擇的是自費3萬5的方案，之後便請業務員來申請理賠，沒想到他收到的不是理賠金，而是保險公司的拒賠函，保險公司認定他的痣瘡是在投保之前就有的，屬於已在疾病，所以拒賠。

內容目錄 痔瘡拒賠函內容痔瘡拒賠理由解析買保單之前就有痔瘡就診，A診所與B醫院都查得到資料這次107年的痔瘡是投保之前就已經存在的依保險法127條屬於保單生效前的疾病不負給付責任第二張拒賠函進入評議中心的我方論述方向惡意擴大解讀保險法127條已在疾病之定義造成保戶的權益受損學者江朝國對於舊疾已治癒的定義依民事訴訟法第277條的舉證責任分配，須由保險人負起舉證責任後續理賠結果結語 痔瘡拒賠函內容 首先，來看一下保險公司的拒賠函寫了什麼(見下圖) 痔瘡拒賠函 拒賠函上明確的列出以下重點： 因內外痣、脫肛於107年治療並申請這次理賠在投保之前曾在A診所、B醫院有過相關就診紀錄，屬保單生效前的疾病依保險法第127條規定，保險公司無給付責任 上述這些重點，沛穎白話翻譯如下： 買保單之前就有痔瘡了，分別在A診所與B醫院都查得到資料，所以這次107年的痔瘡是投保之前就已經存在的了，因此按照保險法127條所說的已在疾病(痔瘡)是不用理賠的。

這段話乍看之下滿對的，但魔鬼總愛藏在細節裡，我們一起來找一下魔鬼吧!! 痔瘡拒賠理由解析 買保單之前就有痔瘡就診，A診所與B醫院都查得到資料 小白是在107年投保的，A診所的痔瘡病歷是105年、B醫院的痔瘡病歷則在99年，故確實在AB二地都有過治療痔瘡的病歷。

但依照台灣治療痔瘡的技術與水準，經過手術治療都可完全治癒，故小白在99年、105年的痔瘡都是曾經有過，但都已治癒。

這次107年的痔瘡是投保之前就已經存在的 離投保前最近的治療紀錄是105年，但離投保的107年也有近2年的間隔，如上段所說的，經過手術治療的痔瘡都是可完全治癒的，而這次是屬於投保後新生的痔瘡，跟前次(105年、99年)的痔瘡是同一情況，且105年與99年的痔瘡是已痊癒的，107年投保之後的則是新生的痔瘡。

依保險法127條屬於保單生效前的疾病不負給付責任 保險法127條說明的是： 「投保當下既有的疾病未痊癒，仍在持續中，保險不負給付責任。

」但小白的狀況是投保當下沒有痔瘡，是投保之後才有的，並不符合保險法127條的要件，故保險公司沒有拒賠的依據。

我們用了上述的論點重新跟保險公司請求保險理賠，卻又換來了第二張的拒賠函 第二張拒賠函 保險公司第二張拒賠函 OK，保險公司還是依然不賠，他們的依據重點如下： 屬同一疾病是項疾病(痔瘡)為投保前已發生之疾病 嗯…面對保險公司的鬼打牆解讀，沛穎用白話再解析給大家 投保之前有痔瘡，投保之後又長痔瘡，這2個痔瘡屬同一疾病，這沒有問題，但是投保之前的痔瘡已經開刀治療好了，才會後續近2年的時間(105年~107年)沒有增加痔瘡的就醫紀錄，因此小白在投保當下是沒有痔瘡的， 投保之後才又產生新痔瘡而就醫治療，故保險公司當然是要負起理賠責任的，怎麼可以把曾經有過但已治療好的痔瘡，跟之後新長出來的痔瘡混為一談，還用這理由來拒賠呢?? 在此給大家一個很重要很重要的理賠觀念 投保前曾經有過A病，但已治癒=投保時沒有A病 投保前曾經有過A病，但已治癒=投保時沒有A病投保前曾經有過A病，但已治癒=投保時沒有A病 重點在於「已治癒」，只要是已治癒，且有相關的醫療資料來佐證，那麼投保後又出現與投保前曾經有過的A病，就是個保單生效之後所發生的疾病，當然在理賠範圍之內。

進入評議中心的我方論述方向 由於申訴的結果仍是拒賠，故我們下一步就是在60天內向金融評議中心提出評議的申請，在評議文的內容中，加強了以下論述： 惡意擴大解讀保險法127條已在疾病之定義造成保戶的權益受損 保險公司很高的機率會把已在疾病與既往證給混為一談，已在疾病是指「投保當下仍存在」的疾病，而既往症則是「投保之前曾經有過，但已經治癒，投保當下是沒有這個疾病」的。

保險的保障範圍是從契約生效之後所發生的問題才歸保險管，故「已在疾病」屬於投保當下仍存在的疾病，所以不在理賠範圍內，反之，我在投保當下是沒有A病的，A病是投保完之後才出現的，那麼就該理賠A病，因此小白投保之前的痣瘡經過當時的手術已經切除，依照台灣的醫療水準，已切除的痔瘡=已經沒有痔瘡，也就是說小白投保時，是沒有痔瘡的，投保後又長出來的痔瘡當然在理賠範圍內。

學者江朝國對於舊疾已治癒的定義 若舊疾已經治癒至無繼續接受治療之事實時，即非屬本條所規範所稱「疾病中」之情形，自亦無將事後復發情形排除於承保範圍之理由江朝國《保險法逐條釋義第127條P.780》 小白的舊痣瘡分別在105年與99年，而從105年到投保時的107年，這期間均無任何痣瘡就診紀錄的產生，加上105年的痣瘡已手術切除(有醫療資料可佐證)，也因為如此才「無需繼續接受治療」，符合江朝國老師所說的舊疾已治癒的定義。

依民事訴訟法第277條的舉證責任分配，須由保險人負起舉證責任 保險公司認定小白的痣瘡是屬於保險法第127條中所稱的「已在疾病」，所以他們不需要給付理賠金，故依照民事訴訟法第277條：「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」，因此保險公司主張拒賠是對保險公司有利，那就請保險公司負起舉證責任，保險公司需要證明小白的痣瘡是從99年、105年、107年都是「屬於同一顆痣瘡且從未治癒」，能夠舉證出來，才能大聲說不理賠，若舉證不出來，那就…….(舉證之所在，敗訴之所在了)。

後續理賠結果 送出評議申請不久，保險公司便同意進行調處，全額理賠，小白終於順利的拿回了原本被拒賠的理賠金共35340元。

評議中心調處文 結語 理賠爭議往往還是要回到保險法來作解決，保險契約是一個法律契約，故保險從業人員要具有一定的法理基礎，才能在客戶遇到權益受損時，可以有能力站出來將障礙給排除。

這些法理基礎都需要業務員另外去進修才能獲得，故大家要好好珍惜身旁每一位願意進修自己、提升自己解決能力的業務朋友，畢竟保險規劃的再好，若理賠金下不來也是白搭。

選對業務，是讓保險規劃有保險的首要條件。

一些常見可以治癒卻又容易復發的疾病(如痣瘡、結石、瘜肉…)等等，都很容易產生已在疾病與既往症的爭議，此篇提供一些分辨方法與論述，日後有遇到類似狀況時希望能給大家一些可以解決的方向。

已在疾病的爭議案件可繼續閱讀此篇：媽媽必讀，前胎剖腹所以這胎也得剖腹的三種理賠爭議 分享貼文 保險法127條,已在疾病,拒賠,既往症,民訴277條,治癒,痔瘡,舊疾,評議 延伸閱讀 理賠爭議實例 【理賠爭議實例】體況有問題就不能復效嗎？搞懂這件事讓你復效權益不受損!! 2022-02-152022-02-15沛穎 理賠爭議實例 【理賠爭議實例】體外震波碎石術居然被拒賠了!為什麼曾經有過結石就不理賠呢？ 2022-01-162022-01-20沛穎 文章導覽 Previous:【理賠研討小組】願意主動為自己未來澆水的用心Next:【保戶自學系列-投保篇01】三個觀念與三大指標，讓你不用蒙眼買保險 訂閱電子報關於我最多人看︰ 【理賠爭議實例】牙齒斷裂卻因診斷書沒寫意外造成就不賠？2種最常見的牙齒理賠爭議解析 【理賠爭議實例】拔智齒做了複雜齒切除手術，居然被拒賠二次？一次搞懂保險公司最常用的拒賠說法 【理賠爭議實例】靜脈區張手術被少賠了!給你2個思維抓出少賠的手術理賠金 【理賠爭議實例】流產了，為什麼採用藥物流產卻不理賠呢？ 【理賠爭議實例】媽媽必讀，前胎剖腹所以這胎也得剖腹的三種理賠爭議 文章分類保戶自學系列(10) 從判決看人性(2) 必讀精選(10) 沛穎漫談(5) 理賠共學團(6) 理賠爭議實例(18) 來訪人數43,118個點閱數