新式腹腔鏡連續型縫合法子宮肌瘤切除術/ 江其鑫 - 長庚醫院

基隆院區主任江其鑫醫師. 有一年約三十九歲的女性，生過一個小孩，超音波發現長了一顆八公分左右的肌瘤導致頻尿、腹痛、及嚴重貧血。

有醫師建議可能要摘除子宮。

top2.htm lef7.htm     長庚婦產通訊--第33期   新式腹腔鏡連續型縫合法子宮肌瘤切除術 基隆院區主任江其鑫醫師 　 有一年約三十九歲的女性，生過一個小孩，超音波發現長了一顆八公分左右的肌瘤導致頻尿、腹痛、及嚴重貧血。

有醫師建議可能要摘除子宮。

在面臨了保留或是切除子宮的十字路口，她到本院選擇了新式腹腔鏡連續縫合法子宮肌瘤切除術！只用了三個0.5公分的微小傷口、移除大肌瘤後，用新式腹腔鏡連續型縫合法，一層一層的、一針一針的連續型縫合對齊了移除子宮肌瘤後的子宮傷口、漂亮的縫好了子宮，再用直徑1.2公分的圓形電動刀片把所有移除下的肌瘤、切成一條一條的拿出，在住院四至五天的情形下，保留了子宮、改善了症狀、回覆了正常生活。

在以往，子宮肌瘤切除術可能會是一個漫長的復原過程。

而現在這可能的過程可以被最新式腹腔鏡連續型縫合法子宮肌瘤切除術縮短！ 　　約有15%至20%生殖年齡的女性可能會長肌瘤。

也就是以25個女生為一班的女子高中裡，未來4至5個女生可能會長肌瘤！子宮長肌瘤的感覺就像是女生的拳頭﹙子宮實際大小像女生的拳頭大﹚握住許多米粒大、小蕃茄大、乒乓球大、雞蛋大、哈密瓜大、甚至西瓜大﹙會上電視新聞﹚的情況。

肌瘤越多或越大，症狀越嚴重！子宮長肌瘤的症狀有每月陰道大出血、不正常出血、造成嚴重貧血、腹痛、頻尿、肚子摸到下到自己的大腫瘤、甚至有5%的肌瘤病人會有不孕症！所以需要治療。

　　子宮肌瘤的治療有中醫或西醫的內科治療，內科治療雖然花了錢但肌瘤縮小非常有限，即使使用最貴最好的柳培林﹙Leuplindepot﹚肌瘤最多可縮小至原來的60%。

停藥後，子宮肌瘤又會迅速回到原來大小。

以前有醫師致力主張的以腹腔鏡子宮動脈栓塞術企圖縮小子宮肌瘤，因有爭議及未直接治療子宮肌瘤，需要事先通過該醫院的人體試驗及倫理委員會後報備衛生署後才能執行，所以已經少人在做！現在也有放射科醫師致力於以導管做子宮動脈栓塞術，但仍屬試驗性的治療，且其縮小肌瘤的能力也與內科治療差不多！但是卻有導致卵巢衰竭及因影響子宮內膜動脈導致胚胎不易著床的不孕症可能。

綜合來說，子宮肌瘤的治療最直接的就是切除子宮肌瘤，才能改善症狀！ 　　傳統的子宮肌瘤切除術必須開著10公分以上的傷口，移除子宮肌瘤，善用雙手以連續型縫合法來修補子宮缺口，然後再一層一層的縫合皮膚的傷口，許多病人會因傷口的疼痛要求自費做術後止痛。

然後又須一個星期的時間來恢復，又因大傷口的疼痛，腰部無法挺直或走路姿勢不良！所以需要有更新的方法來減輕不適！也就是以腹腔鏡來做子宮肌瘤切除術。

　　但是，以前的腹腔鏡子宮肌瘤切除術有其縫合上的缺點，在移除子宮肌瘤後，醫師只能以單針式、全層式的以幾針就簡單的縫合子宮缺口。

所以，子宮缺口無法像連續縫合法般的一層一層的縫的漂亮！以致子宮傷口可能對齊的不好、高低不平、可能會有血腫留在子宮缺口裡，造成感染及容易沾黏！甚至已經有許多的文獻報告指出腹腔鏡單針式全層式的縫合法在懷孕初中期有發生子宮破裂的報告。

所以，以往腹腔鏡子宮肌瘤切除術簡單的縫合法需要改良！ 　　在這兩年間，我們用新式腹腔鏡連續縫合法子宮肌瘤切除術在一百多個有症狀的子宮肌瘤需要開刀處理的案例，一開始只用了三個0.5公分的微小傷口、移除大肌瘤後，用新式腹腔鏡連續型縫合法，一層一層的、一針一針的連續型縫合對齊了移除子宮肌瘤後的子宮傷口、漂亮的縫好了子宮，左側的0.5公分的傷口再擴張成1.2公分的傷口，再用直徑1.2公分的圓形電動刀片把所有移除下的肌瘤、切成一條一條的拿出，在住院四至五天的情形下，保留了子宮、改善了症狀、回復了正常生活，免開傳統大傷口恢復快、縫的密及整齊可減少沾黏及感染的可能、因縫的牢靠而可望降低未來剖腹產率或懷孕時子宮破裂的機會！傷口在復原後，可能會非常不明顯或看不出來！ 　　為什麼新式腹腔鏡連續型逢合法可以縫的像傳統的子宮肌瘤切除術一樣好！其實原理很簡單，只要所有的動作都仿效傳統的子宮肌瘤切除術的縫合法就可以了。

傳統子宮肌瘤切除術的縫合法能夠縫的緊的原因在於縫完一針後主刀者或助手會用手去拉緊線以維持縫合的緊密，所以才能夠一層一層的連續縫合，所有的這些動作都透過十公分的相同洞口來完成。

當這些縫合動作都能在腹腔鏡下重現時，腹腔鏡縫合法當然就能跟傳統的子宮肌瘤切除術縫的一樣好！所有的這些動作都必須穿透同一0.5公分的洞口來回進行。

我們的方法是：主刀者站在病人左手邊，開三個0.5公分的洞，一開始先以1-ovicryl線做一個laparoscopicsurgicaltie，然後開始縫合，縫過一針後以左手拉緊線以維持縫合的緊密，右手拿持針器穿梭病人左側同一0.5公分的洞口來回進行一層一層的連續縫合，縫法與傳統的子宮肌瘤切除術一樣。

　　西元2000年ASRM美國醫師Dr.CharlesKoh於會場進行現場實況腹腔鏡連續型逢合法及隨後發表的腹腔鏡子宮肌瘤切除術回顧性文獻裡所用的方法是四個0.5公分的傷口，主刀者站在病人右邊，反而助手站在病人左邊﹙所以一開始助手會不習慣，甚至頭暈﹚，有施打pitressin，主刀者拿兩個器械，助手拿一個器械協助，手術過程完全於腹腔內換針及做連續多層縫合法，必須使用夾子﹙Clipsorlaparotie﹚來維持縫合後的張力。

這方法的缺點就是要四個傷口、助手要適應，線不能太長否則腹腔內換針時間拉的長且線易纏繞﹙有點浪費線﹚，腹腔內縫合後用器械拉線不易維持張力必須用laparotie來維持張力﹙增加成本﹚，另外以腹腔內換針也可能因彎彎的針頭勾住大網膜或腸壁而導致這些組織的傷害或流血﹙針頭意外﹚。

用我們的方法則可避免上述的缺點！以一條線做完所有的縫合，以手維持縫合張力可縫的更密，縫合後針頭被拉至腹腔外可避免針頭意外！ 　　新式腹腔鏡連續型逢合法可以用在任何形態的子宮肌瘤；如子宮前壁肌瘤、子宮後壁肌瘤、十公分左右的大肌瘤、多發性子宮肌瘤，甚至很大的黏膜下肌瘤也可以直接橫切進入子宮腔後拉出黏膜下肌瘤後，以連續縫合法陸續縫好子宮腔、子宮肌層，及子宮漿膜層。

這些案例我們都可用此種方法陸續且容易地完成。

　　當然也有許多因肌瘤所在位置所衍生而出的其他腹腔鏡協助的方法如林口院區王錦榮醫師所報告的腹腔鏡協助下經陰道子宮肌瘤切除術，針對子宮後壁肌瘤於挖除肌瘤後，切開陰道壁後穹隆，移除肌瘤後將子宮後壁拉至陰道壁後穹隆的傷口處直接縫合子宮傷口，可避免做腹腔鏡下的縫合節省時間及流血量，然後關閉陰道壁後穹隆。

另外針對子宮前壁肌瘤也有類似的方法，基隆院區的金宏諺醫師報告了腹腔鏡協助下經前壁陰道子宮肌瘤切除術，腹腔鏡下挖除肌瘤後，切開陰道壁前穹隆，移除肌瘤後將子宮前壁拉至陰道壁前穹隆的傷口處直接縫合子宮傷口，同樣有節省時間及流血量的優點！但是要避免膀胱的傷害。

這兩種方法都會切開陰道穹隆，往後可能有性交困難的現象發生。

　　總之，腹腔鏡子宮肌瘤切除術未來在許多醫師天馬行空想像力下將會變的更多樣化、更容易、病人更加受惠。

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