胃腸肝膽科醫療項目 - 馬偕紀念醫院

無法手術切除、肝癌已經轉移或是其它治療無效後的晚期患者，根據健保適應症，馬偕 ... 更於2020年3月核准一種併用兩種免疫療法的組合治療：nivolumab（Opdivo ，保疾 ... 首頁 科部介紹 醫療項目 胃腸肝膽科 介紹特色醫療項目團隊消息衛教榮譽活動 胃腸肝膽科選單 介紹特色醫療項目團隊消息衛教榮譽活動 醫療項目SERVICE 肝癌全身性治療      本科醫師會經由一系列的影像及實驗室血液評估，包含腫瘤大小、生長位置、數目、是否有肝硬化、肝臟外轉移、共病等等，謹慎而專業給予治療選項。

若有機會使用治癒性(curative)療法（即手術切除、原位肝移植、非手術療法包含射頻消融術(RFA，即俗稱的電燒)）原則上會優先考慮。

但若無法採用治癒性治療，仍有許多治療方式像是酒精注射、經動脈化學栓塞可以選擇。

     而在這篇文章，我們將討論適用於腫瘤不可切除的中晚期肝癌患者的全身系統性治療方法。

分子標靶治療      無法手術切除、肝癌已經轉移或是其它治療無效後的晚期患者，根據健保適應症，馬偕醫院胃腸肝膽科提供一些二線治療的選項可以選擇，其中包含分子標靶治療(Targettherapy)。

傳統化學治療其抗癌殺傷力雖強，但不具組織特異性，對正常細胞的毒性也限制了其臨床使用。

隨著近十年基因治療與細胞治療等蓬勃發展，逐漸成為未來的癌症醫療顯學之一後，治療的準則已全然改變。

癌症分子生物醫學已可辨識癌細胞特有的表面標記與各種訊息傳遞之接受體，並以此作為新一代抗癌藥物的作用目標(Target)，如導彈般精準攻擊、阻斷癌細胞的增生和蔓延。

屬於肝癌的口服標靶藥物發展曾有所停滯，經過長久的厚積薄發，近三年終突破迎來雨後春筍般的相繼問世與應用，未來可望成為肝癌患者的福音。

目前已獲得台灣衛福部和美國食品藥品管理局（FDA）核準的肝癌標靶藥物: 一線藥物: 蕾莎瓦(商品名Nexavar，學名Sorafenib)(可健保給付) 樂衛瑪(商品名Lenvima，學名Lenvatinib)(可健保給付) 二線藥物(適應症為「需曾接受蕾莎瓦治療失敗的肝細胞癌病患」): 癌瑞格(商品名Stivarga，學名Regorafenib)(可健保給付) 癌必定(商品名Cabometyx，學名Cabozantinib) 欣銳擇(商品名Cyramza,學名Ramucirumab)(需AFP≧400ng/mL)      肝癌標靶治療以中、晚期患者為主，目的為延長壽命、讓病情暫時穩定並維持病人生活品質。

如果患者肝功能尚能代償(肝硬化程度:Child-PughA以上)，但因腫瘤已經侵犯肝門靜脈，或是已有肝臟外轉移而無法開刀切除，甚至連血管栓塞等局部治療也不適合，則可考慮使用標靶治療。

或是經醫師評估後，考慮採用免疫加標靶合併療法(Tecentriq(Atezolizumab)與Avastin(Bevacizumab)併用)，目前這療法已在2020年5月經過美國食品藥品管理局（FDA）核准，有研究指出相較於目前一線藥物蕾莎瓦，有更好的總生存率及腫瘤緩解期。

二線治療的最佳治療方案尚未確立，部分取決於其病患身體狀況、腫瘤基因及其一線治療的內容。

在患有晚期肝病和/或預期壽命短的患者中，必須仔細考慮每種方案的副作用。

較常見副作用包含手足口症、手腳皮膚腫脹或乾裂起泡、甲溝炎、皮疹、高血壓、腹瀉、無力倦怠、食慾不振等 如果使用標靶藥物後腫瘤的生長延緩一段時間，追蹤又發現繼續成長，可能是產生了抗藥性，所以開始使用後需定時回診，醫師會於門診定時安排影像學檢查(如腹部超音波、電腦斷層或核磁共振)及血液檢查已進行評估，也可以根據病況及副作用調整用藥及劑量。

  新型免疫療法      目前肝臟腫瘤，在經過第一線治療仍反應不佳。

甚至腫瘤惡化的病患。

且其狀態和肝功能足以耐受的患者，在符合適應症的前提，本院胃腸肝膽科有些二線治療的選項可供選擇，其中包含最新型的免疫療法。

     大部份免疫治療仍在研究階段，暫未被廣泛應用。

但是有些免疫治療已經通過了臨床測試，目前已經成為治癒癌症的新方法，為一部分無法手術切除的晚期肝癌患者帶來新希望。

         正常人體內免疫系統偵測到入侵的病原體(細菌、病毒)或癌細胞時，就會產生反應，利用免疫細胞消滅它們； 可是，有些癌細胞能影響這個機制從而抑制免疫反應。

     免疫細胞具有一個”檢查哨”的機制，能夠正確辨識外來病原或不正常細胞，同時也能避免誤殺正常細胞。

正常細胞帶有抑制訊號，能讓免疫細胞忽略。

而有些癌細胞會利用檢查哨中的這種保護機制來偽裝，使用正常細胞的抑制訊號逃避免疫細胞的攻擊。

     目前已研發出免疫治療的藥物其能夠有效壓制癌細胞針對免疫系統的欺騙，重新活化並促進身體免疫系統對抗惡性癌細胞的能力------稱為免疫檢查點抑制劑;其原理就是阻斷癌細胞的這些針對檢查哨的抑制訊號，讓免疫細胞能夠重新活化並攻擊癌細胞。

     免疫檢查點抑制劑最受關注的是PD-1 (細胞程序性死亡受體-1)、PD-L1 (程序性死亡配體1)抑制劑以及CTLA-4(細胞毒性T淋巴細胞相關抗原-4)抑制劑，且仍有許多臨床試驗正在進行當中。

目前已經在多種癌症取得核可，包含肺癌、大腸癌、胃癌、腎臟癌、頭頸部癌症、肝癌等等， 目前已獲得台灣衛福部和美國食品藥品管理局（FDA）核準的肝癌免疫檢查點抑制劑(均無健保給付): (需符合適應症為「先前經標靶藥物蕾莎瓦治療無效的肝癌病患」): 吉舒達(商品名Keytruda®、學名Pembrolizumab) 保疾伏(商品名Opdivo®、學名Nivolumab)  其他臨床試驗免疫療法藥物 癌自禦(商品名Tecentriq®、學名Atezolizumab) 益伏(商品名Yervoy®、學名Ipilimumab) 抑癌寧(商品名Imfinzi®、學名Durvalumab)       已有研究指出包括疾病進展的晚期HCC、Child-Turcotte-PughA的肝硬化病患，其中曾使用sorafenib治療失敗或無法耐受，且未接受肝移植的患者二線治療的首選方案是使用免疫檢查點抑製劑（nivolumab或pembrolizumab）它們是針對PD-1受體的單株抗體，客觀腫瘤緩解率為16％至19％。

nivolumab腫瘤緩解期持續時間更長達16.6個月。

美國食品藥品管理局（FDA）更於2020年3月核准一種併用兩種免疫療法的組合治療：nivolumab（Opdivo，保疾伏）和ipilimumab（Yervoy，益伏,針對CTLA-4受體的單株抗體）;臨床試驗所得結果顯示，使用此一組合式免疫療法病患的有效機率更高。

     現在全世界已經有越來越多的臨床試驗推出，除了免疫檢查點抑制劑治療之外，也嘗試合併使用其他的其他肝癌治療方法，如標靶藥物、化學治療、肝動脈(化學)栓塞或放射線治療。

現在晚期肝癌的困境在未來有望突破。

免疫療法對治療的反應方式不同於分子靶向藥物或細胞毒性化學療法;可能需要更長的時間才能效果變得明顯。

在疾病穩定或消退之前，患者可能表現出疾病的暫時惡化，像已知病灶的進展或新病變的出現。

緩解率:是腫瘤顯著縮小，並且保持一定時間的病人比例。

緩解期:從出現藥物療效開始，直至腫瘤又再度惡化的時間。

目前文獻尚不 建議接受過器官移植需使用長期抗排斥藥物、免疫系統過度活化如自體免疫疾病的病患使用免疫療法。