「磨耳朵」系列之第三、第四心音全解| 臨床基本功_醫脈通心血管

S3是低頻音，用鍾型聽診器聽診更佳，S3屬於低頓、砰樣音，緊隨S2，T波之後可以聽到，與S2的間隔小於0.20秒（聲音16）。

➤增強S3. 由於S3與血容量和血流 ... 微文庫 其它 醫脈通心血管 正文 搜索 「磨耳朵」系列之第三、第四心音全解|臨床基本功醫脈通心血管2018-01-1621:55:22 “ 什麼是右側第三心音（S3）？何為奔馬律？S3和第四心音（S4）有哪些相同點？”音訊連結：（手機開啟網頁）https://h5.youzan.com/v2/goods/3np5caj27t9fy溫馨提示：請點選以上鍊接，無須付款，免費手機線上收聽。

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點選“閱讀原文”，跳轉到音訊連結心室充盈音第一心音和第二心音，S1和S2，分別標誌心室收縮的開始和結束。

對於健康的個體，這兩個聲音及它們的成分容易聞及，並且用膜型聽診器聽診效果最佳。

左心室舒張充盈音，S3和S4，在二尖瓣聽診區有時可以聽到，它們與S1和S2不同，它們是低頻聲音，由心室充盈產生，而不是與瓣膜關閉相關。

第三心音正常S3聽診時，偶爾可以聽到生理性第三心音，對於20歲以下的健康個體及**運動員，這種心音屬於正常，是由於快速主動的心室充盈引起振動而產生。

年齡因素：對於40歲以上的患者，S3是心力衰竭或瓣蔟病導致的心室容量負荷過重所致。

舒張早期，等容舒張之後，二尖瓣和三尖瓣開啟，心室充盈而且脹大。

對於兒童和青年人，左心室順應性正常，允許快速充盈，左心室對應這種快速充盈，室壁活動突然變化使血流突然減弱，這些事件引起的振動就是生理性S3，左心室膨脹的越大，S3越可能出現。

對於心室迅速膨脹的高輸出量患者，由於血流量增加，也常可以聽到生理性S3。

貧血、妊娠及甲亢等條件下，左心室膨脹迅速，出現S3，年輕、體瘦的個體在過度兒茶酚胺釋放時常可以聽到S3。

➤聽診位置及與心電圖關係用鍾型聽診器在二尖瓣聽診區可以聽到典型的S3，在同樣的位置有時也可以觸及。

呼氣時進入左心室的血流增加，此時S3更加清晰（聲音16），收縮早期、S2之後0.14～0.20秒可聽到S3。

心音圖上容易看清S3和心電圖的關係。

心電圖上，S3出現在T-P間期T波之後，通常S2-S3間期固定不變。

➤心音特點通常在心尖部二尖瓣聽診區聽診S3最佳。

對於一些患者來說，S3柔和微弱不容易聽到，而另一些患者可能S3聲音大些而容易聽到。

S3持續時間很短，每隔三或者四個心跳S3可能出現。

S3是低頻音，用鍾型聽診器聽診更佳，S3屬於低頓、砰樣音，緊隨S2，T波之後可以聽到，與S2的間隔小於0.20秒（聲音16）。

➤增強S3由於S3與血容量和血流速度有關，通過提高每搏輸出量的動作，比如臥位時抬高患者的下肢、讓患者短時間活動、咳嗽幾聲，這些動作都可以增強S3，而通過減少靜脈迴流，比如端坐或站立，通常可以使生理性S3消失。

聽診提示：請患者左側臥位可以提高聽診或觸及S3的效果。

異常S3➤奔馬律S1、S2、S3順序出現為心室奔馬律或奔馬律。

異常S3與生理性S3有相同的特徵，它們的聽診位置相同、與S2的間隔相同。

兩者的不同在於患者的年齡及臨床狀態不同，而且靜脈迴流減少時，S3奔馬律仍然存在（聲音17）。

血容量增加及進入左心室的血流速度增加時，能聽到異常S3，無論左心室收縮壓增高是否存在都可以聽到。

因此，二尖瓣關閉不全及心力衰竭的患者可以出現異常S3。

通過二尖瓣血流增加時，也能聽到異常S3，見於室間隔缺損、動脈導管未閉或嚴重主動脈瓣關閉不全的患者。

年齡因素：隨著年齡增加，左心室順應性降低，左心室順應性降低導致左心室等容舒張減慢和進入左心室的血流速度降低。

因此，20歲以上的患者聽到S3常認為是異常，除非訓練有素的運動員。

➤心包叩擊音縮窄性心包炎患者的異常S3稱為心包叩擊音，這種異常S3緊隨S2之後，S2和S3的間隔通常小於0.14秒（聲音18）。

心包叩擊音較生理性S3及異常S3相對容易聽到，用膜型聽診器沿胸骨左緣第三、四、五肋間都能聽到（聲音18），吸氣增強心包叩擊音。

聽診提示：臥位時抬高患者下肢，增加靜脈迴流，可以增加異常S3的強度。

➤右心S3由於右心室比左心室順應性高，右心室充盈不會產生右側室壁的振動。

然而，有些患者，S3起源於右心室而不是左心室，出現這種情況常認為異常（聲音19）。

胸骨左緣第三、四、五肋間及上腹部右心S3聽診最佳。

吸氣時由於迴流到右心的血量增加，此時右心S3更明顯。

右心擴大的患者可以出現右心S3，右心衰竭、肺動脈瓣關閉不全或嚴重三尖瓣功能不全的患者，可以聽到右心S3（聲音19）。

第四心音正常S4舒張末期，心室幾乎完全充盈，心房收縮，心室進一步擴張。

這種心房收縮引起的振動產生附加的第四心音——S4，有時稱為心房舒張期奔馬律（聲音20）。

除非伴有生理性左心室肥厚、訓練有素的年輕運動員，一般S4都是異常。

S4與心房收縮相關，心房不收縮，如房顫時，不會產生S4。

➤聽診位置及與心電圖關係呼氣時，用鍾型聽診器在二尖瓣聽診區近心尖部的位置聽診S4最佳，此處也可能觸及S4。

心電圖上很容易看到S4與S1的關係，S4出現在PR間期、S1之前。

➤心音特點S4的聽診位置為心尖部二尖瓣聽診區，偶爾，在這個位置也可以觸及。

對於一些患者來說，S4微弱不容易聽到，而另一些患者可能S4聲音大些而容易聽到。

S4持續時間相對較短，每隔三或者四個心跳S4可能出現，S4是低頻、砰樣音質，用鍾型聽診器聽診更佳。

S4出現在收縮期前、先於S1、P-R間期中（聲音20）。

聽診提示：患者左側臥位時心臟更靠近胸壁，可以提高聽診S4的效果。

異常S4異常S4常與左心室僵硬導致左心房壓力增加有關，這種聽診效果出現在高血壓（最常見原因）、肥厚型心肌病或缺血性心肌病心絞痛發作期間、急性心肌梗死發作或過後。

當S4出現在高血壓患者時，收縮壓通常大於160mmHg或者舒張壓大於100mmHg。

左心室容量負荷過重時也可以出現異常S4，例如甲狀腺功能亢進、某些貧血、突發嚴重的二尖瓣關閉不全。

年齡因素：兒童版先天性心臟畸形發生心衰時，出現S4，例如大的室間隔缺損和動脈導管未閉。

鐮狀細胞性貧血也可以出現S4。

➤重疊型奔馬律通常，S4先於S1，在心電圖的PR間期有一可察覺的間隔，然而，對於一度房室傳導阻滯的患者，P波在舒張期出現早，S4可以出現在早期快速舒張充盈期，同樣，心動過速患者，早期快速充盈時S4與S3重疊。

如果兩者之一存在，S4與S3重疊只能聽到單個舒張期充盈聲音，稱為重疊型奔馬律，比S4、S3或S1聲音高（聲音21）。

➤右心S4起源於右心室的S4稱為右心S4（聲音22）。

右心室壓力增加大於100mmHg，例如肺動脈瓣狹窄或肺動脈高壓，通常能聽到右心S4。

患者處於蹲位，胸骨左緣第三、四、五肋間及上腹部區域聽診右心S4最佳，吸氣時，更容易聽到。

➤區分S4與S1分裂有時區分S1分裂（M1-T1）與S4-S1順序非常困難。

有些方法可能有幫助。

首先，用膜型聽診器在二尖瓣和三尖瓣之間的區域容易聽到S1分裂，而用鍾型聽診器在二尖瓣聽診區聽診S4更容易；其二，S4可觸及。

聽診提示：提高左心房壓力，如患者進行握手練習可以增加S4強度。

S3和S4的相同點➤S3與S4都是低頻音，可能微弱或稍高時只能間斷聽到。

➤兩個心音都是在患者左側臥位、用鍾型聽診器、二尖瓣聽診區聽診最佳。

➤呼氣時兩個心音都增強，且提高每搏輸出量時，例如臥位時抬高下肢或進行握手練習，兩個心音也都增強。

本文內容節選自《聽診技巧：呼吸音及心音（第5版）》（天津科技翻譯出版有限公司出版）。

醫脈通已獲得出版社授權。

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