魔鬼藏在細節裡：心音的理學檢查 - 張庭嘉：我想漫漫說

S3可見於孩童、孕婦、運動員(想像血量較豐)，代表快速被動的心室填充，暗示volume overload (LV failure)。

S4緊貼S1之前，與心房收縮和快速主動的心室 ... 跳到主要內容 魔鬼藏在細節裡：心音的理學檢查 取得連結 Facebook Twitter Pinterest 以電子郵件傳送 其他應用程式 - 8月22,2019 心週期(Cardiaccycle)的時間等於一次收縮加一次舒張所耗費時間，若以一分鐘七十二下心跳計算，一次心跳約1/72分鐘，即0.8秒。

0.8秒中心室收縮佔3/8；心室舒張佔5/8。

心週期可分為7個時期：(1)atrialsystole、(2)isovolumetricventricularcontraction、(3)rapidventricularejection、(4)reducedventricularejection、(5)isovolumetricventricularrelaxation、(6)rapidventricularfilling、(7)reducedventricularfilling(diastasis)。

作者：張庭嘉 良好的心室血液回充取決於： (1)回心血流充填心臟及心房的壓力、 (2)房室間的瓣膜阻力(是否狹窄)、 (3)心室充填的阻力(順應性如何)，正常心室血流回充並不會增加太多壓力。

對一個正常年輕人來說，心房的收縮對於心室血液的回充無關緊要；但是面對心跳變快(心跳之間被動血室回充血流時間減少)、或心室順應性下降(年紀大或疾病導致)時，心房收縮就變得很重要。

當收縮末期時，心室的血液量最少，反之舒張末期，心室血液量最大。

後者減去前者，即可得到心搏出量(strokevolume)。

正常情況下，心臟約射出六成的舒張末期容量。

心跳過快(頻脈)時，心臟收縮及舒張的時間都減少，尤其收縮期縮短會抵消舒張回充時間縮短帶來的壞處。

收縮期一開始，房室瓣瞬間關閉造成第一心音(S1)；舒張時主動脈瓣及肺動脈瓣先後關閉造成第二心音(S2)。

吸氣時可聽見S2生理性分裂，原因有二：其一是胸內壓減少，回右心血流增加；其二是肺動脈阻力縮小，右心室afterload降低，導致右心射出時間變長。

S3可見於孩童、孕婦、運動員(想像血量較豐)，代表快速被動的心室填充，暗示volumeoverload(LVfailure)。

S4緊貼S1之前，與心房收縮和快速主動的心室填充有關，暗示心室舒張硬度增加(ventriculardiastolicstiffness)(pressureoverload)。

分裂音(S2的變異) 吸氣時，延遲肺動脈瓣的關閉，會聽見S2分裂成前後兩個音。

(即A2和P2) 病理性分裂音包括下列三種：widesplit、fixedsplit、paradoxical(prreversed)split Widesplitting 若吸氣、吐氣期都可聽見分裂音，較生理性分裂音寬，可見於延遲肺動脈瓣關閉的原因：肺動脈瓣狹窄(肺高壓)、RBBB；或見於提早主動脈瓣關閉原因：MR。

編按：肺高壓早期若右心功能尚可，則S2只會輕微分裂；肺高壓致右心衰竭，除了JVP可見突出的vwave(暗示TR)，心音可聽見S3、S4和寬分裂的S2。

Fixedsplitting 如吸氣、吐氣期都可聽見固定寬度不變的分裂音，則見於右心血流對右心負荷大總是造成肺動脈瓣延遲關閉：右心室衰竭、ASD。

Paradoxicalsplitting 相反的分裂音，呼氣時反而分裂，可見於主動脈瓣關閉延遲原因：LBBB。

編按：亦可見於severeAS、HOCM、RVpacing 心雜音 AS及AR心雜音都漸弱結尾，鈣化性AS因為瓣膜無法活動，A2甚至會聽不到。

AR因為提前MV關閉，S1會較輕。

AR的嚴重程度與心雜音時間長度呈正比； 收縮中期若聽到心雜音，可能與通過主動脈血流增加有關，另外還有一種特別的AustinFlintmurmur。

編按：AustinFlintmurmur指舒張性的血液逆流影響二尖瓣前葉的雜音。

(mid-to-latediastolicrumbleatapex) MVP的心雜音，當preload減少時，雜音會變大，mid-systolicclick會提前。

(想像二尖瓣脫垂加重) 透過姿勢、藥物等方法改變週邊血管阻力和靜脈回流，可以改變心雜音的強弱，用來分辨一些雷同的心雜音。

(比如：MR/VSD和AS/HOCM) 記憶：AS是牆頭草，preload增減時跟大部分的murmur相同；afterload又跟人家相反。

值得一提的昰，在pre-maturebeats後的第一跳，或是Af經過長間隔後的一跳，因為LV填充血量變多及post-extrasystolicpotentiationofcontractilefunction，向前血流和梯度的加強，會讓AS雜音變大聲。

(MR則沒差) 編按：AS病人post-PVC脈搏壓會上升，但HOCM則相反下降，後者稱之Brockenbroughsign 考題 ADCDCDBDDBABEB 1.一位40歲女性病人，5年前因嚴重風濕性心臟病，二尖瓣膜狹窄及閉鎖不全接受二尖瓣膜置換手術。

最近半年來，病患逐漸出現下肢水腫、腹部水腫而住院。

住院身體檢查顯示頸靜脈嚴重鼓漲超過25cmH2O，明顯V波，左胸骨下緣有Gr3/6全收縮期雜音（pansystolicmurmur），無舒張期雜音，肝腫大並可摸到搏動。

下列診斷何者最可能？ A.severetricuspidregurgitation B.severemitralregurgitation C.severemitralstenosis D.severeaorticstenosis 2.一位16歲男性，體檢時發現胸部X光肺動脈血管陰影擴大，心臟大小正常，理學檢查聽診在左邊第2肋間有2/6度收縮期心雜音，第2心音呈固定分裂音（fixedsplitting），則最可能的診斷是： A.肺動脈瓣狹窄 B.主動脈瓣狹窄 C.心室中隔缺損 D.心房中隔缺損 3.下列何者不是二尖瓣狹窄的身體檢查所見： A.S1accentuation B.pre-systolicmurmur C.systolicmurmur D.openingsnap 4.下圖為一位37歲女性聽診之心音圖，其可能診斷為： A.開放性動脈導管 B.僧帽瓣狹窄 C.肺動脈瓣狹窄 D.僧帽瓣脫垂 5.下列那一症狀不能作為主動脈瓣閉鎖不全之惡化指標？ A.出現Austin-Flintmurmur B.全程早期心舒期心雜音（earlydiastolicblowingmurmur）強度增加 C.第一音（S1）加強 D.脈壓＞1/2心縮血壓 6.一位30歲男性近來易喘，且有高血壓病史，理學檢查在左側第二肋間可聽到收縮期心雜音，心電圖顯示左心室肥厚，胸部X光片顯示有肋骨凹痕（ribnotching）。

最有可能的診斷為何？ A.心房中隔缺損（atrialseptaldefect） B.心室中隔缺損（ventricularseptaldefect） C.開放性動脈導管（patentductusarteriosus） D.主動脈狹窄（coarctationoftheaorta） 7.一位58歲女性病人因最近一個多月下肢水腫逐漸嚴重而住院。

病人的病史包括高血壓、高血脂、糖尿病合併周邊動脈疾病導致兩腳腳趾切除，以及陳舊性心肌梗塞。

最近晚間躺平會喘，夜尿增多。

身體檢查可聽見S3、S4，兩側肺部有明顯的濕囉音，頸靜脈怒張。

這次入院檢查BUN60mg/dL，creatinine2.5mg/dL，一個月前BUN34mg/dL，creatinine1.2mg/dL。

下列敘述何者最不正確？ A.病人的體液過多，必須使用利尿劑增加排尿量 B.病人的腎功能惡化可能是腎後（post-renal）因素導致，應置放導尿管解除可能的尿路阻塞 C.病人的腎功能惡化可能是心臟衰竭導致，應仔細評估心臟功能 D.病人的腎功能惡化可能是藥物使用不當所致，應詳問用藥紀錄 8.你（妳）是位急診醫師，60歲的李先生因近日逐漸惡化的呼吸困難至急診就醫，理學檢查發現血壓138/80mmHg，心跳96/分，呼吸20/分，未給予氧氣時的血氧濃度為90%，頸靜脈怒張，有第三心音，在心尖有第三度的泛收縮期心雜音（gradeIII/VIpansystolicmurmuroverapex），雙側肺囉音（crackles），及下肢水腫。

關於李先生病情及處置下列何者錯誤？ A.應為失代償心衰竭（decompensatedheartfailure），可能合併肺水腫（pulmonaryedema）。

初步處置為LMNO，即利尿劑（loopdiuretics:furosemide），硝化甘油（nitroglycerin），氧氣。

Morphine可視情況給予 B.應探尋心衰竭病因及其惡化因數：如病史詢問（過去病史，藥物順從性，飲食，感染…），做心電圖（心肌缺氧或心律不整），測心肌酵素（心肌梗塞），心臟超音波（瓣膜性心臟病），測CBC（貧血，感染），甲狀腺功能等 C.可開始使用ACEI（Angiotensin-convertingenzymeinhibitor），或ARB（AngiotensinIIreceptorblocker） D.儘快開始使用乙型交感神經阻斷劑（β-blocker） 9.一位30歲男性病人，多次測量血壓，兩側上臂為160/50至150/40mmHg之間，兩側下肢為170/40至160/40mmHg之間。

心臟聽診有第三級舒張期雜音（Gr3/6diastolicblowingmurmur）。

下列那一種病症最有可能？ A.主動脈狹縮（Coarctationofaorta） B.腎動脈狹窄（Renalarterystenosis） C.本態性高血壓（Essentialhypertension） D.主動脈瓣膜閉鎖不全（Aorticregurgitation） 10.一位36歲女性主訴行動時氣促，理學檢查可聽到固定分裂性第二心音（fixedsplittingofsecondheartsound），在左側第二肋間可聽到收縮期心雜音，心電圖顯示右偏軸，下列何種診斷最有可能？ A.心室中隔缺損（ventricularseptaldefect） B.心房中隔缺損（atrialseptaldefect） C.開放性動脈導管（patentductusarteriosus） D.主動脈狹窄（coarctationoftheaorta） 11.承上題，下列那一項是該疾病造成第二心音分裂的原因？ A.因右心出路血流增加，肺動脈瓣延後關閉 B.因右心出路血流減少，肺動脈瓣提早關閉 C.因左心出路血流增加，主動脈瓣延後關閉 D.因左心出路血流減少，主動脈瓣提早關閉 12.在下列何種疾病會聽到全收縮期雜音（holo-systolicmurmur）？ A.心房中隔缺損（atrialseptaldefect） B.心室中隔缺損（ventricularseptaldefect） C.肺動脈瓣狹窄（pulmonarystenosis） D.開放性動脈導管（patentductusarteriosus） 13.有關二尖瓣膜狹窄的雜音聽診描述,何者錯誤?1.當二尖瓣膜狹窄越嚴重,第二心音A2與二尖瓣開瓣音(openingsnap)的間距會縮短2.當二尖瓣膜面積越來越狹窄,會引起次發性肺動脈高壓,此時第二心音P2會變大聲3.當二尖瓣膜面積越來越狹窄,會引起次發性肺動脈高壓,此時A2與P2間距會變寬4.二尖瓣膜狹窄是舒張期雜音(diastolicrumble)5.Austin-Flintmurmur是用來描述二尖瓣狹窄的雜音 A.1+3+5 B.1+4 C.2+3 D.3+4 E.3+5 14.對二尖瓣嚴重狹窄病人在導管室施行氣球導管二尖瓣擴張術成功後，下列立即之變化中何者為非？ A.左心房壓及肺動脈壓下降 B.A2-openingsnap間隔變短 C.第一心音亢進不變 D.舒張期雜音變短或消失 E.以上皆正確 資料來源 1.DavidE.Mohrman,LoisJaneHeller.CardiovascularPhysiology,9/eChapter3:TheHeartPump 2. Harrison'sPrinciplesofInternalMedicine,19e:51e:ApproachtothePatientwithaHeartMurmur 3.TheBrockenbrough-Braunwald-MorrowSignhttps://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199412083312312 4. RobinA.P.Weir,M.B.,Ch.B.,andHenryJ.Dargie,M.D.:AustinFlintMurmur https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm072437 內專考試 取得連結 Facebook Twitter Pinterest 以電子郵件傳送 其他應用程式 這個網誌中的熱門文章 傻傻分不清楚：VPC還是APC？ - 5月30,2019 規則正常心律之外，突然提前傳導，稱之為「早期收縮」(prematurebeat)；若是遲遲不出現，由心臟其他部位代替傳導，則為「跳脫心律」(escapebeat)。

正常由SAnode強勢主導心臟的放電，但基於「救援」的概念，萬一「高層」的放電點莫名原因失效，其他的放電點就會跑出來。

其他可能的放電點包括：心房(∼60–80beats/min)；AVnodal(∼35–60beats/min)；希氏束及蒲金氏維束 (∼25–35beats/min)及心室(≤25–35beats/min)等心肌細胞。

即時地判讀並且唸出正確的心律名稱在臨床非常帥氣有型，大家趕快學起來！作者：張庭嘉"Normal"sinusrhythm一般陳述normalsinusrhythm意旨sinusnode(sinoatrial或SAnode)放電，心房去極化向左、向下、向前傳導至AVjunction，因此P波在II,aVR導極皆為向上。

我們平日講sinusrhythm就會腦補每個P波後面一定會跟一個QRS波，然而也會有二、三度AVblock或AVdissociation的狀況。

比較標準的說法是：Sinusrhythmwith1 : 1AVconductionGoldberger中的normalsinusrhythm陳述如下：Byconvention,normalsinusrhythminarestingsubjectisusuallydefinedassinusrhythmwithnormal(1 : 1)AVconductionandanormalPRintervalataheartratebetween60and100beats/min.PrematureAtrialComplex(PAC)又稱APC，其異位放電點(ectopicfocus)來自於心房。

雖然不同於SAnode以致於P波形狀(morphology)及PRinterval會略有不同，但通常仍循正常傳導路徑產生正常的QRS波。

異位放電亦會傳導至SAnode將其去極化，導 閱讀完整內容 TCP怎麼用？經皮體外心臟節律器 - 3月30,2021 其實ACLS證照的延續課程中都有著墨，不過即便課程時間拉長到消耗週末二天，臨床上的使用機會還是太少（急診科跟心臟科除外），大家都不太熟悉…我已經不只一次被其他科叫去，從旁支援TCP的使用，主要的情境當然是住院病人莫名原因心律過慢，讓照顧醫師皮皮剉。

作者：張庭嘉上週於急診值班遇到的個案是三度的房室傳導阻滯(CompleteAVblock)(如下圖)。

紅色箭頭為心房心律、黑色箭頭為心室心律CompleteAVblock即代表心房、心室間完全沒有溝通，各跳各的(AVdissociation)；心室的速率通常由阻斷部位以下的異位放電點來主導，通常速率在每分鐘30下，比SAnode給的速率慢很多。

傳導阻滯原因可分為AVnode本身、或者其下的傳導束分支問題，分別稱為Nodalblock及Infranodalblock，前者多為可逆的暫時性原因，後者則多為不可逆的原因，在此不贅述。

取得TCP首先，大家要知道，一般臨床在使用的電擊器，常常本身就兼具TCP的功能。

如何得知呢？你可以迅速掃視一下面板上是否有Pacer、Rate、Output、Mode等按鈕，如果有，那它應該能夠切換至TCP的模式。

(如下圖)（註1）如何設定TCP?將貼片黏於胸前正確位置後，即可以開始設定如下：模式(Mode)預設是「Demand」(需求模式)，也就是需要時才「電」病人一次。

何時給予電擊就視你設定的Rate多少，常見設定50-60下/分，一旦其偵測心跳速度低於此設定，TCP就會給予電刺激。

(病人偶爾自己心律可達目標以上則不電)但機器給予電刺激不見得會產生效果，畢竟通過皮膚把電流經過層層阻礙傳導至心臟，不如置入體內的節律器效率這麼高。

所以要透過調整Output來提升其毫安培數(mA)，從最低開始，每次增加10(mA)，直到其心電圖上可見其速率達到你設定的目標。

（註2）不要相信機器monitor本身的心律，機器會把自己給予的電擊算進去，你可以直接手摸脈搏計算，或者你可以簡單看一下Oximeter上的心跳數與monitor是否同步。

（代表有給電及確實產生有效的心跳）當心跳數達標後，Output建議要往上再加10%，避免搬動或各種原因導致電擊失效。

（比如：原本80mA有效，要再往上加到88mA。

）不過，間歇的電刺激會給意識清醒的 閱讀完整內容 最新病歷記錄指引：診斷不要寫R/O - 10月11,2019 病人初次就醫、急診或住院初期，因病史、身體診察發現資料有限及檢驗結果尚未證實之前，診斷尚未確定時，可先作臆測性診斷。

這種診斷稱為暫定診斷(tentativediagnosis)、臨時診斷(provisionaldiagnosis)、臆測診斷(presumptivediagnosis)、初步診斷(preliminarydiagnosis)。

如果只憑臨床症狀或病程作診斷，而無影像或特殊檢查憑證時，稱之為臨床診斷(clinicaldiagnosis)。

比如：Acutediarrhea,suspectedviralenterocolitisAcuteparaplegia,non-traumatic,causetobedeterminedAcuteleftventricularfailure,suggestiveofmyocardialinfarctionSuspectedbronchogeniccarcinoma未確定診斷或懷疑是某種疾病時，避免使用印象(impression)作為診斷用詞，因為此詞乃有主觀因素，尚未指出明確具體的診斷之前，不應以印象作任何處置及治療，必須先指出具體問題。

診斷欄也勿寫R/O(ruleout)，因R/O不是診斷用詞，而是診療步驟計畫中，為了要得到正確診斷上，列出必須排除或鑑別的疾病或病因。

診斷上須考慮的疾病，應使用考慮(consider)或懷疑(suspect)，而不可使用ruleout，這二個字的意思是相反的。

以形容詞或副詞表達診斷之肯定度、可能性、確定度、概率的大或小：確定：definite,certain,confirmed,ascertained可能性很大：highlyprobable,verylikely可能性最大：mostlikely可能的機會大：probable,morelikely可疑：suspected有可能性(但可能性的程度不明)：possible,maybe可能性不大：lesslikely,maynotbe或許還有可能：mightbe不太可能：unlikely可能性很小但也不能排 閱讀完整內容 每月精選文章 七月20221 六月20223 五月20223 四月20223 三月20224 二月20223 一月20224 十二月20214 十一月20212 十月20214 九月20216 八月20218 七月20215 六月20215 五月20215 四月202110 三月202110 二月20216 一月20215 十二月20203 十一月20205 十月20204 九月20204 八月20205 七月20204 六月20206 五月20203 四月20206 三月20207 二月20205 一月20207 十二月20199 十一月20199 十月201913 九月201910 八月201910 七月20199 六月20198 五月20197 四月20194 三月20191 二月20191 十二月20182 十一月20185 十月20183 顯示更多 顯示較少 標籤 生活育兒 臨床實務 內專考試 心情日記 胸專筆試 醫學影像 醫學倫理 與我聯絡 醫師二階國考 檢舉濫用情形