兒科醫生媽媽：肺炎支原體感染

2015年入冬以來，各地兒科門急診爆棚，主要原因是很多感染性疾病集中爆發，肺炎支原體感染就是其中之一。

據首兒所2015年1-12月監測顯示，2015年5月起肺炎支原體陽性率開始升高，12月份最高達到56.8%，出現肺炎支原體感染爆發流行趨勢，預計本次流行可能會持續1-2年。

春節前後，育兒互助各個地方群里幾乎有三分之一以上的家長和孩子都在發熱感冒中，各地群主和管理員反饋，有不少孩子被診斷是「肺炎支原體肺炎」或是「肺炎支原體感染」，家長們紛紛要求我談談這個疾病聊聊這個病原微生物，今兒開始會給大家就「肺炎支原體感染」做個較為詳細的系列科普。

其實，近期的微博和微信里此類的諮詢信息也頗多，先來看一位上海的案例：

開始是這樣的。

年初八的早上。

上海某位熱情家長詢問：余醫生，術後恢復怎麼樣了，最近上班了嗎？

我回覆：還在術後恢復中，暫未恢復工作呢。

（這次手術刀口比較大，還得修養好一陣子呢）

家長接著詢問：不好意思要打擾您，我的孩子3周歲，發熱快1周了，去看過醫生，查過血常規，沒什麼異常，像病毒感染，可是體溫一直在40℃上下，體溫高的時候精神就差，吃完退熱藥後精神就好，也沒其他別的症狀，晚上偶爾有點咳嗽。

春節期間我們全家陸陸續續都感冒了，大人也是發熱和偶爾晚上有點咳嗽，現在我們大人都康復得差不多了，可是孩子還是高熱不退，想請你給看看，是不是該吃點什麼藥呀？

我回覆：這樣啊，可是，沒給孩子做查體，沒有相關的檢查，我不能指導你用藥啊。

（一貫原則，網絡上不做診斷不指導用藥）

家長又問：余醫生，我真的很擔心孩子，我可以帶著孩子到你家來看看嘛？

我回覆：我家又不是醫院，沒有檢查設備啊。

（在家給患者看病，那叫非法行醫呀，可別來害我）

家長再問：余醫生，我真的很擔心孩子，我現在跟你視頻，你給看看孩子吧。

我回覆：視頻不能代替查體啊。

（網際網路醫療可不是這樣乾的）

家長又說：余醫生，我真的真的很擔心孩子，我們上次在****聚會見過的，我知道你家住在****，我們住得不遠，幫忙看一下吧。

我回覆：這幾天我自己也感冒發熱呢。

你家孩子的情況，不像是普通病毒感染，也不像是流感，我懷疑是肺炎支原體感染。

（真是服了你了，其實我早搬家了，我家和你家住得真不近）

家長接著又問：肺炎支原體感染啊！只知道有病毒和細菌，肺炎支原體是病毒還是細菌？肺炎支原體感染要用藥嗎？

我回覆：肺炎支原體既不是病毒也不是細菌，細胞體積介於病毒和細菌之間。

肺炎支原體感染通常是需要用抗生素治療的，它對青黴素類和頭孢類的抗生素還不敏感，常得用大環內酯類的阿奇。

（其實熱衷科普也是一種病啊）

家長回覆：謝謝余醫生！祝您早日恢復健康！

以上是與上海某位家長的第一天聊天概要。

就像這位家長所提問的，大家也一定會很好奇吧，肺炎支原體究竟是何方神聖？

肺炎支原體，既不是細菌，又不是病毒，屬於非典型微生物。

我們講的非典型微生物，狹義就是支原體、衣原體、嗜肺軍團菌。

長期以來，我們總是認為非典型微生物的致病性不強，病程自限性，然而，近年來，臨床不斷有肺炎支原體肺炎的報導。

我們要隆重介紹「肺炎支原體」（MP）：肺炎支原體，隸屬支原體屬、支原體科、支原體目、柔膜體綱，它是臨床一種常見的病原微生物，是兒童社區獲得性肺炎的重要病原。

支原體的細胞體積介於細菌和病毒之間，是能夠進行自我複製的、有能力在體外不依賴活體細胞而生存的最小微生物（相比較之下，病毒就弱爆了，病毒只能在活著的細胞內複製）。

目前證明對人有致病作用的支原體有：肺炎支原體、脲原體屬、人型支原體、生殖支原體、和發酵支原體5種。

肺炎支原體是目前人類致病支原體中研究最多的一種。

肺炎支原體，沒有細胞壁，只有細胞膜，所以呈多形性，以紡錘體狀較為多見，而且普通革蘭染色也無法發現它——因為革蘭染色是在細胞壁上的。

支原體模型

肺炎支原體

肺炎支原體的細胞體積常小於典型細菌體積的5%，因為體積微小，和病毒一樣能通過細菌濾器，所以在很長的歷史時期內，很多人將它當成了病毒。

肺炎支原體因為沒有細胞壁，而且分離和培養非常困難，所以至今沒有相應的疫苗可以預防肺炎支原體感染。

肺炎支原體相對細菌和病毒而言，毒力較低，但是可以引起機體的免疫炎性反應，所以肺炎支原體感染常常可以影響到不同的組織器官，而其中還是以呼吸道最為常見。

肺炎支原體的呼吸道感染具有一定的傳染性，患者是主要的傳染源，通過飛沫經呼吸道傳播。

肺炎支原體的呼吸道感染臨床表現多樣，多數症狀輕微（有的僅僅只有發熱），有些還包括鼻咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎和肺炎等，其中以下呼吸道感染較為所見。

肺炎支原體在各年段人普遍具有易感性。

肺炎支原體感染可以發生在嬰幼兒甚至是新生兒期，但是發病的高峰年齡段還是在學齡前和學齡期兒童。

低齡兒童肺炎支原體感染通常症狀輕微或者僅是亞臨床感染，年長兒童（>5歲）肺炎支原體感染後肺炎支原體肺炎多見。

全世界全年都有肺炎支原體感染的發病報告，持續散發，不定期流行，通常3~7年會有一次流行高峰，流行高峰的持續時間從幾個月到數年不等。

肺炎支原體在家庭中有較高的傳染機率，在社區大群體中也會引起地方性流行。

家長致謝後，我提醒她去三甲兒科醫院的門診複診一下，肺炎支原體感染是不能僅靠臨床症狀體徵和常規檢查（如血常規和胸片）來確診的，還需要進行病原學檢查。

年初九一早，這位熱情家長又給我發信息了。

家長：余醫生，真是太感謝你了！昨天聽您的話，我去兒科醫院複診了，按照您提醒的，接診的醫生也讓我做了流感病原體的檢測，檢測結果甲流和乙流都是陰性的，拍了一個胸片，胸片結果「雙肺紋理增粗」，複查了血常規，與第一次的結果相似並沒什麼異常，另外，血清抗體檢測做了，但是報告還需要等幾天。

醫生的診斷是「肺炎支原體感染」和「支氣管炎」，她說需要使用抗生素阿奇黴素治療，因為之前聽您提過，所以我毫不猶豫就答應了。

但醫生建議阿奇黴素靜脈輸液，我拒絕了，因為經常學習科普文章，我覺得孩子的一般情況還不錯，就選擇了阿奇黴素口服。

醫生還開了其他不少藥物，有抗病毒藥物，有中成藥，還有頭孢地尼，您不是說青黴素類和頭孢類的抗生素不敏感嗎，是否需要吃頭孢呢？昨天回家口服阿奇黴素以後，一整個白天的體溫都很穩定，直到夜間體溫才稍許有點升高。

（家長曬出檢查結果和藥物）

我：如果阿奇黴素口服能夠控制症狀，可以先單用阿奇，等去拿血清抗體檢測報告時再去醫生那裡複診一下。

（一貫原則，沒有重大問題，不評論同行的治療和用藥。

在我進入臨床工作的第一天，主任提醒過一句話，「盡力去彌補他人的過失，保護同行」，至今記憶猶新。

）

繼續就以上案例來聊聊「肺炎支原體感染」的診斷和治療。

肺炎支原體感染的診斷

肺炎支原體感染的診斷依據是：臨床症狀體徵+實驗室檢查（一般實驗室檢查+病原學檢查+影像學檢查）

臨床症狀體徵

先來說說肺炎支原體感染的臨床症狀體徵。

一句話概括就是不具有特異性。

肺炎支原體感染的臨床表現多種多樣。

因為，肺炎支原體感染，既可以發生在呼吸系統，也可以發生在皮膚黏膜、消化系統、神經系統、血液系統、心血管系統、骨關節系統、泌尿系統等其他組織器官（常常一些免疫相關疾病，或者病因不明確時，也需要考慮肺炎支原體感染的存在）。

而且，肺炎支原體感染後，症狀嚴重程度各不相同，臨床過程也差異較大，有些雖有感染卻無症狀，有些感染後可以自我緩解，而有些則危及生命或留下嚴重後遺症。

肺炎支原體感染呼吸系統時，引起上呼吸道感染，部分可以發展為支氣管炎或者肺炎，也可以誘發哮喘。

肺炎支原體感染上呼吸道時，臨床表現有咳嗽、咽紅、流涕、噴嚏等。

持續高熱和咳嗽的患兒，需要考慮肺炎支原體肺炎的可能。

肺炎支原體肺炎的病程早期，可以持續乾咳為主，呈陣發性劇烈咳嗽，常會影響患兒的活動和睡眠。

重症肺炎支原體肺炎患兒100%可以出現發熱，且大部分是高熱。

註：難治性肺炎支原體肺炎主要是指疾病本身對於常規治療的療效反應低下；重症肺炎支原體肺炎主要是指疾病本身的嚴重程度。

肺炎支原體肺炎早期的肺部體徵常常不明顯，聽診常常一無所獲，急性期或者有呼吸音減低，局部捻發音，喘鳴音等等。

肺部體徵與臨床症狀及影像學表現不一致，也是肺炎支原體肺炎的特徵（臨床上有的大小孩發熱1周就診，沒有伴隨其他症狀，肺部聽診沒有聽到什麼異常，影像學檢查卻是雙肺瀰漫性大片狀陰影）。

實驗室檢查

接著來看看肺炎支原體感染的實驗室檢查。

實驗室檢查通常也叫輔助檢查，輔助檢查，顧名思義，所有這些檢查的結果都是給醫生的診療作為輔助參考之用，單一檢查結果並不能決定診斷用藥。

1、一般實驗室檢查

大家常常太過關注細菌和病毒了，認為外周血白細胞計數和中性粒細胞比率升高，考慮細菌感染才會使用抗生素，可是肺炎支原體就是那麼不按你認為的常理出牌（如果一張血常規就能診斷疾病指導用藥，那麼還要醫生做什麼）。

肺炎支原體感染時，血常規中的外周血白細胞計數和中性粒細胞比率，以及C反應蛋白、血清降鈣素原、紅細胞沉降率等變化均無特異性。

也有研究發現，C反應蛋白對早期識別難治性肺炎支原體肺炎有指導價值，當C反應蛋白明顯增高>40mg/L預示患者對單用大環內酯類抗生素治療效果不佳。

簡單說，肺炎支原體感染的早期，血常規通常沒有什麼變化（與病毒感染無法區別），難治性肺炎支原體肺炎的後期，血常規的外周血白細胞計數和中性粒細胞比率會有所升高。

2、影像學檢查

肺炎支原體肺炎「雷聲小，雨點大」，不聲不響就重創了肺部——影像學改變和臨床表現並不吻合，早期，當肺部體徵還不明顯時，影像學改變已經較為明顯。

而且，影像學改變通常需要8周以上時間來完全恢復，甚至有些需要一年才能完全吸收恢復。

一直認為它是老實巴交的自限性疾病，可它一旦發起飆來，其攻城掠地的速度和破壞性確實不容小覷啊。

肺炎支原體肺炎的影像學改變呈現多樣性，胸片可以表現為節段性或大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質性肺炎、肺門淋巴結腫大等等。

肺炎支原體肺炎的影像學改變在不同年齡階段還算是有一定的特點，嬰幼兒表現為雙側間質性肺炎為主，學齡前和學齡兒表現為一側節段性或大葉性肺炎為主。

暴發性肺炎支原體肺炎胸片常表現為瀰漫性間質性病變。

重症肺炎支原體肺炎可累及一葉或多葉的肺實變，還伴有肺不張、胸腔積液、肺膿腫、氣胸等。

3、病原學檢查

肺炎支原體感染的確診依賴於病原學檢查。

肺炎支原體的培養是診斷的金標準，但是培養複雜而且周期長，缺乏早期診斷的價值，所以目前臨床上主要還是用血清特異性抗體檢測。

血清特異性抗體檢測的結果會受到病程的影響。

MP-IgM大約需要感染一周後才能被檢測到，所以早期感染時血清學檢測還沒什麼意義。

單次MP-IgM抗體滴度≥1:160對肺炎支原體近期感染或者急性感染有診斷價值，急性期和恢復期MP-IgM或MP-IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低，同樣可以確診肺炎支原體感染。

（比如，有臨床症狀的患兒，第一次MP-IgM抗體滴度≥1:40陽性，第二次MP-IgM抗體滴度≥1:160陽性，可提示肺炎支原體感染急性期）

嬰幼兒因為免疫功能尚未發育完善，產生抗體的能力較低，可能出現假陰性或者抗體滴度低（同樣道理，有些孩子免疫接種後，複查抗體仍然陰性頗為常見，與孩子發育中的免疫功能有關，而與疫苗的質量並不直接相關）。

可是，血清特異性抗體檢測目前還是不能做到速測速得，在得到最有力證據之前，我們也不能任由肺炎支原體繼續攻城掠地胡作非為，所以，醫生通常會考慮經驗性用藥。

一些鑑別診斷

醫生在經驗性用藥之前，還會與流感和腺病毒感染等做鑑別。

以一個發熱5-7天的孩子為例，流感會有流感病人的密切接觸史，若是嚴重的流感全身症狀較重；腺病毒感染的中毒症狀較為嚴重，無論發熱時或是退熱後孩子的精神差飲食差；肺炎支原體感染的中毒症狀則較為輕微，發熱時精神較差，退熱後精神尚好。

同時，我們還可以通過實驗室檢查快速排除這些感染的可能。

希望大家了解這些以後，在沒有得到最有力證據病原學檢查之前，也請先不要拒絕醫生的經驗性用藥。

肺炎支原體感染的治療

再來說說大家關注的肺炎支原體感染的治療。

肺炎支原體感染的治療其實主要包括病原治療、免疫相關治療以及對症治療，在此我們主要介紹病原治療。

在之前的文字中，我們介紹了肺炎支原體是沒有細胞壁的，所以，理論上說，作用於細胞壁上的β內醯胺類抗菌藥物（如青黴素類和頭孢類）對肺炎支原體是無可奈何的。

在之前的介紹中，我們也說過肺炎支原體雖然毒力較低但是免疫炎性反應毫不遜色於細菌和病毒，恰好研究發現14或15元環的大環內酯類還具有免疫調節作用，因此，目前國內外的指南中，抗肺炎支原體感染均推薦大環內酯類抗生素，尤其是以阿奇黴素作為一線用藥。

回答上述家長的問題，關於三代頭孢是否需要用：2013年「兒童社區獲得性肺炎管理指南」指出，經過大環內酯類抗生素正規治療7天以上，臨床的徵象加重、仍然持續發熱、肺部影像學所見加重者，可以考慮是難治性肺炎支原體肺炎。

難治的原因可以有多種，比如炎症反應強烈，合併其他病原微生物感染，大環內酯類抗生素耐藥，治療用藥不恰當等等。

難治性肺炎支原體感染時，針對病原治療時候會考慮大環內酯類抗生素+三代頭孢。

阿奇黴素的藥代動力學特點是組織濃度高，半衰期較長，所以常見的用法是這樣的：用5天停2天或者用3天停4天，第一天使用10毫克/公斤，接下來的4天或2天使用5毫克/公斤。

（目前國外推薦用5天停2天）

與以往的經驗不同，抗肺炎支原體感染針對病原治療的周期較長，通常不少於2個療程，即2個用5天停2天或者用3天停4天。

根據患兒的病情考慮有些療程會更長。

症狀完全消失以後還要繼續堅持用到療程結束，擅自減少劑量或者停藥，都可能誘導耐藥，並且因為肺炎支原體沒有完全被清除而導致病情反覆。

上海交通大學附屬兒童醫院呼吸科老主任陸權教授呼籲大家儘量採取阿奇黴素原研產品口服，其口服的生物利用度可以達到40%以上，是明智之選。

溫馨提示

順便提醒，肺炎支原體是通過飛沫傳播的，遠離肺炎支原體感染主要是做好手的衛生。

在流行季節，室內注意通風；在公共場所職業的家長，或去過公共場所，回家後要先換衣和洗手；學校幼兒園的室內要注意通風，一旦有患病的孩子，請儘量居家休息直到症狀消失。

微博、微信或微訪談，都只是給大家補充一些醫院以外的養護知識，不能代替醫院就診，在此提醒家長，如果無法自行處理或對寶寶的病情拿捏不准，請及時就醫！

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【蝦米媽咪】兒科醫生，知名公益科普作者。

畢業於上海交通大學醫學院，兒童保健碩士。

先後學習工作於上海市環境與兒童健康重點實驗室、上海市兒童醫院、上海市兒童保健所。

著有《蝦米媽咪育兒正典》。

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