國外指南並非完美無缺，奉為「聖旨」不可取！——關於ALT

中國肝臟病雜誌聯盟： 此文由復旦大學附屬中山醫院潘柏申教授（中華醫學會檢驗醫學分會主任委員）團隊撰寫，頗有見地。

國外指南並非完美無缺，結論也未必適合國人。

我們不能盲從，不能採取簡單的拿來主義。

不能國外發表一個新的見解，就視為創新，奉為「聖旨」，不加分析就急於在國內推廣。

潘柏申教授團隊以自己深厚的學術功底，對國外新的見解，結合國情綜合分析、獨立判斷、科學取捨，難能可貴！希望有更多高質量的爭鳴文章在本欄目問世！

摘要：

美國胃腸病學會（ACG）在新發布的異常肝臟生化實驗評估臨床指南中就丙氨酸氨基轉移酶（ALT）檢測結果推薦了統一「正常」範圍（成年男性29~33 U/L、女性19~25 U/L），建議對結果超出該範圍的「異常」者採取進一步評估干預措施。

目前我國各臨床醫學實驗室之間在ALT檢測方法上仍存在一定程度的差異，無法完全確保檢驗方法的標準化與檢測結果的一致性。

ACG指南所推薦的ALT統一「正常」範圍主要基於國外部分研究結論，可能並不適用於我國人群，參考上/下限亦不宜簡單地等同於臨床決策閾值。

由於上述醫學檢驗相關概念的應用不當，簡單推薦統一ALT參考範圍可能導致對受檢者的過度診斷和非必要的後續檢查。

1、目前國內ALT檢測方法之間客觀上仍存在一定程度的檢測差異

我國臨床實驗室檢測ALT現多採用全自動或半自動分析儀連同相應的檢測試劑盒，不同試劑在具體組分及檢測性能上存在客觀差異。

在一項針對我國19家國家臨床重點專科建設單位醫院檢驗部門的常規生化項目檢測性能現況研究中，室內質控變異係數評價提示ALT項目滿足最佳質量規範的實驗室達80%（約15家）。

然而我國地域遼闊，各醫院檢驗部門的檢測水平存在一定差距，不宜簡單地認為可將該結果推論至更大範圍的普通臨床實驗室。

存在於ALT項目檢測方法間的檢測結果不一致以及結果解釋的不準確，將有可能隨著簡單推進統一「正常」範圍的實施而增加受檢人群的誤診風險。

2、某些參考區間相關臨床研究在研究設計上有所欠缺

在引用參考區間的問題上，外部參考區間在檢測實驗室的適用性主要取決於檢驗結果及服務人群與建立參考區間時的參考人群及結果集合的可比性。

ACG指南所推薦的ALT統一「正常」範圍主要基於國外研究結論，可能並不適用於我國人群。

過去10年中，我國醫學檢驗界在衛生部與科技部重點專項的先後支持下開展了「中國人群重要常規臨床檢驗項目參考區間的建立」研究，根據研究結果於2012年起編寫並陸續頒布了多項衛生行業標準，確立了包括ALT（男性9~50 U/L，女性7~40 U/L）在內的部分臨床常用檢驗項目參考區間。

標準推薦各醫療機構實驗室結合自身情況借鑑採用該系列參考區間，若有理由認為自身檢測質量及檢測服務人群與之具有足夠可比性，可直接進行引用；若對分析質量和人群可比性不能確定，或實驗室管理體系要求對引用的參考區間進行驗證，則參照標準規定進行必要的驗證評估。

3、實驗室檢測參考範圍能否簡單等同於臨床決策閾值？

實驗室檢查結果需通過與自身既往情況或不同參照人群結果的比較來進行解讀，以提供有助於指導醫療決策制訂的信息。

ACG指南所採用的「正常範圍（normal range）」一詞，因易引發各類誤解而早已被國內外醫學檢驗界棄用，IFCC建議採用「參考值」和相關術語（如參考個體、參考限、參考區間）加以替代。

目前，醫院檢驗科多隨報告出具表面健康人群參考區間，作為結果解讀的基本參考框架。

在鑑別有無肝細胞損傷或需面對肝炎病毒感染、非酒精性脂肪性肝病等不同肝臟病理生理狀態的診斷或排除需求時，何時應採用由美國臨床和實驗室標準協會CLSI EP28-A3標準所定義的參考區間，何時又應採用臨床決策閾值，有些臨床醫生常將二者混淆，而實際上其背後臨床意義全然不同。

「參考區間」代表表面健康人群的生物學特徵，是對相應檢測結果分布情況的描述（例如X±2S，或95%百分位區間），本質上反映了參考人群檢測結果的變異信息。

與參考區間進行比較，僅反映個體檢測結果與參考人群結果集合的相似性。

在診斷或排除特殊疾病病理情況時，臨床決策閾值（亦稱「醫學決定水平」、「決定限」）是另一項可幫助分析和解釋檢測結果的重要工具。

其制訂需設立表面健康個體及相關疾病患者等組別，參照不同組內個體是否接受特定醫療干預後的不同臨床結局，根據預後研究確立合理的決策閾值，最終服務於疾病的鑑別診斷、診療決策、預後判斷。

從臨床角度來看，臨床決策閾值實為最佳依據，而參考範圍可能只是現階段的替代選擇。

建議不宜將參考上/下限簡單等同於臨床決策閾值，在匯總分析各類研究支持性證據時，宜認真思考這些術語及其臨床意義的區別。

無論由哪家實驗室採用何種檢測試劑進行檢測，提供科學、準確、有價值的信息以輔助臨床醫學決策是醫學檢驗的主要目標之一。

但由於上述醫學檢驗相關概念的應用不當，簡單推薦統一ALT參考範圍在解釋經由不同方法所獲得的檢測結果時，可能導致不恰當的臨床決策。

參照ACG指南，高於參考上限的ALT結果將引發進一步的臨床及實驗室檢查，即該參考上限的設置不當可能會導致價格較高且具有創傷性的檢查（如肝穿刺病理活組織檢查）。

雖然ALT檢測是一項廉價的常用篩查項目，但ACG指南建議的實施卻具有增加醫療保健系統及患者後續醫療開銷的潛在風險。

早在2006年美國專家擬定《美國慢性B型肝炎病毒感染處理流程》將ALT正常上限降至男性30 U/L，女性19 U/L時，我國專家亦曾分析過該判斷值下調依據存在的問題和可能在加重核苷類藥物治療耐藥方面造成的不良影響。

如ACG指南所解釋：降低ALT上限出於對避免遺漏疾病個體的優先考量，但在採用統一判斷值時，檢測方法標準化和檢測結果一致性是不容忽視的先決條件。

筆者注意到ACG指南專家組中並未納入醫學檢驗專家，可能因此錯失了對ALT統一「正常」範圍相應證據科學性持懷疑觀點的專家意見。

筆者建議，應充分認識到各類指南編寫過程中多學科合作所具有的重要意義。

本文所指出的相應問題也提示：對於涉及實驗室檢測項目的相關臨床指南，在起草過程中最好能徵求相關醫學檢驗專家的意見，以確保表述更為科學、更具臨床實踐可操作性。

（節選）

本文已於《臨床肝膽病雜誌》 2018年第1期發表

免費閱覽、下載本文全文PDF請點擊下方「引證本文"連結：

http://www.lcgdbzz.org/qk_content.asp?id=8669

引證本文：YU Q, PAN BS. The medical laboratory issues about recommendation on uniform cutoff values of 「normal」 ALT in the ACG guidelines［J］. J Clin Hepatol, 2018, 34(1): 35-38. (in Chinese)

虞倩， 潘柏申. 推薦使用統一ALT判斷值時應重視的醫學檢驗問題［J］. 臨床肝膽病雜誌, 2018, 34(1): 35-38.