我對精準醫療的思考

在2015年精準醫療比較火爆的時候，曾經想寫一遍文章給過熱的精準醫療降降溫，由於各種原因沒有完整，但是一直沒有忘記。

近期又出現對精準醫療的各種評論，所以找個時間也想談談自己的看法或思索。

我想任何事情的的發展都會有波折，永遠是螺旋式的上升。

我是臨床醫生並不是從事基礎研究的專家，說的不對的地方歡迎從事相關研究的專家批評指導。

精準醫療明確提出是在2015年1月20日美國總統歐巴馬在國情咨文中的「精準醫學計劃」，提出希望精準醫學引領一個醫學的變革，創立新時醫學時代。

我個人認為從精準醫療的實質來說，其實並不是一個新概念，我們從來就要求醫療需要個體化，它也是醫療的精髓，這是精準醫療的一個非常重要的核心，即使是現在有各種醫療指南、共識，也強調因人而異，具體問題具體分析。

精準醫療之所以現在受到廣泛的重視是因為它把基因的檢測引入到疾病的診斷治療過程中，它無疑是醫學技術的巨大進步。

即便如此，同樣也不能把個人的生活習慣、環境因素、飲食情況等排除在疾病的診斷、治療之外，只是提供了更多的選擇。

我們不應該造成一些誤解或誤導，像有些人所說的通過基因檢查、找到致病基因，通過基因敲除、修飾等手段，人類的疾病就能迎認刃而解，這顯然不切合實際，也高估了基因檢測的作用。

談精準醫療就不得不談全基因組測序。

在1986年， Renato Dulbecco是最早提出人類基因組定序的科學家之一。

他認為如果能夠知道所有人類基因的序列，對癌症的診斷治療會有很大幫助。

於是上個世紀90年代初，開始了人類基因組計劃，即全基因組測序。

什麼是全基因組測序？就是對一種生物的基因組中的全部基因進行測序，測定其DNA的鹼基序列。

人類全基因組測序主要由兩個團隊來完成。

一個是國際合作團隊，由弗朗西斯·柯林斯指導，由美國政府提供經費。

另一個是私人集團塞雷拉基因組公司，由克萊格·凡特醫生領導。

兩個團隊都在本世紀初完成了全基因組測序的工作。

並於2001年2月，分別將研究成果發表於《自然》與《科學》雜誌上。

因為全基因組測序覆蓋面廣，能檢測個體基因組中的全部遺傳信息，其準確率可高達99.99%。

測序結果顯示人類基因總數約為2.5萬個，並沒有想像的那麼多，甚至比某些植物還少。

同時發現人類基因與黑猩猩有96%相同，因此醫學界重點分析這4%的差異。

因為黑猩猩沒有癌症、自閉症、也沒有心臟病，人們認為找出其中的差異也許能找出上述疾病的病因。

但是事情遠沒有這麼簡單，因為人類基因具有多態性。

從本質上來講，多態性的產生在於基因水平上的變異，一般發生在基因序列中不編碼蛋白的區域和沒有重要調節功能的區域。

通常分為三大類：DNA片段長度多態性、DNA重複序列多態性、單核苷酸多態性。

其中最常見的是單核苷酸多態性(single nucleotide polymorphism，SNP),它指在基因組水平上由單個核苷酸的變異所引起的DNA序列多態性，其占所有已知多態性的90%以上。

人們發現SNP在人類基因組中廣泛存在，平均每500～1000個鹼基對中就有1個，人類估計總數可達300萬個，甚至更多。

這就是說人的基因數也許不多，但變異很大，同一個等位基因不同的人基因可能不一樣，同一個基因有的人會患某種疾病，另外一些人卻不會。

如果把2.5萬個基因和300萬個SNP進行排列組合那將是個天文數字。

其實實際的情況可能比這還要複雜，因為人類還在不斷進化過程中，基因可能受環境、飲食、生活方式等的影響，也可能在不斷改變。

因此許多科學家認為，目前只確定了部分的基因位點與疾病的確切關係，要想真正用基因來診病，還需要時間。

但是基因的檢測也確實能給我們帶來別一樣的選擇。

最著名的例子就是美國影星安吉麗娜朱莉。

其母患乳腺癌和卵巢癌，其奶奶患卵巢癌，因具有明顯的腫瘤家族史，她進行了乳腺癌BRCA的基因檢測，證明其具有BRCA1的基因突變，根據數據的分析其患乳腺癌的機率是87%，患卵巢癌的機率是50%。

而她也採取了最極端的手段，做了乳房的切除和再造手術，以後又做了卵巢的切除術。

因為手術治療非常複雜，具有很多不確定的風險，她的選擇是否可取，是否人人都要採取這種做法，不得而知，只能說目前也許是一個合理的選擇。

因為她目前沒有因為手術出現嚴重的併發症或合併症。

但是在美國只有大約35%的帶有BRCA的基因突變的人會採取手術切除乳房，大部分的人會採取嚴密監測和隨診的方式來應對。

我們知道該基因突變雖然具有很高的導致腫瘤的風險，但並不是100%，對個體來說你永遠不知道以後會發生什麼，只有在蓋棺的時候才能定論，才能評價以前的選擇是否合適，這也是醫療的複雜所在。

很多人認為醫患之間的衝突歸結為信息不對稱，好像信息對稱了，這個問題就能解決。

好像把所有的醫療資料交給患者，什麼都告訴患者，讓患者選擇，這就是公平。

我個人認為這是對醫學存在誤區，我們也確確實實看到很多腫瘤病人死亡可能不是疾病本身而是巨大的心理壓力。

醫生只能通過自己的專業知識幫助患者做選擇，但並不是任何情況下醫生的選擇就一定正確，他也會受到很多情況的制約，所以醫患間的互信就非常重要，要解決醫患矛盾首先是解決互信的 問題。

最近兩篇重要雜誌發布的文章，一篇發表在自然雜誌上; 另一篇在新英格蘭醫學雜誌上，他們都提出了基因檢測在腫瘤治療中的局限性，給一些唯基因檢查者潑了一盆涼水。

文章提到經過測序等分子診斷分析，只有大概30-50%的病人能找到可以解釋腫瘤惡變的相關突變，只有3-13%的病人能夠找到「精準」的藥物。

即使使用上了配對的藥物，也只有一小部分（30%）病人有療效。

到最後受益的病人僅占所有病人的1.5%。

他們認為其中很重要的原因是腫瘤的病因複雜，異質性性強，基因的表現也有很大的差異性。

雖然基因的檢測有很大局限性，但總體來說基因檢查確實能夠給我們提供更多的信息來預知自己的未來健康狀況，有針對性地進行預防保健和治療,如果能與傳統的醫學相結合，互相補充、促進，我認為可以為預防治療提供新方法，為人類的健康造福。

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