潰瘍性結腸炎究竟應該如何診斷？八個步驟

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結腸鏡檢查發現的直腸炎症改變，這是不是潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis, UC）呢？？UC和克羅恩病（Crohn’s disease, CD）都屬於炎症性腸病（inflammatory bowel disease, IBD）。

UC最常發生於青壯年期，我國發病高峰年齡為20～49歲，男性略多。

目前病因尚不清楚，主要表現為慢性非特異性腸道炎症。

UC在我國已成為消化系統的常見病。

近年來，UC的治療水平有了很大提高，但UC的診斷仍然是一個臨床難題。

UC缺乏診斷的金標準，主要結合臨床表現、內鏡和病理組織學進行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結腸炎的基礎上作出診斷。

結腸鏡檢查發現的直腸輕度炎症改變，如不符合UC的其他診斷要點，常為非特異性，應認真尋找病因，觀察病情變化。

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哪些患者應該考慮UC的可能

臨床表現：持續或反覆發作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急後重和不同程度的全身症狀，病程多在4～6周以上。

有此類臨床表現的患者均應考慮UC的可能。

腸外表現：包括皮膚黏膜表現（如口腔潰瘍、結節性紅斑和壞疽性膿皮病）、關節損害（如外周關節炎、脊柱關節炎等）、眼部病變（如虹膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎等）、原發性硬化性膽管炎、血栓栓塞性疾病等。

併發症：包括中毒性巨結腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內瘤變和癌變。

中毒性巨結腸：結腸直徑≥6cm或盲腸直徑>9並且存在全身性中毒症狀（發熱>38ºC、心率>120次/分、中性粒細胞增多>10,500/mL、貧血、脫水或低血壓），且穿孔風險高，需要急診手術。

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結腸鏡檢查是建立診斷的第一步

結腸鏡檢查並活檢是UC診斷的主要依據，是建立診斷的關鍵。

遇腸腔狹窄鏡端無法通過時，可應用鋇劑灌腸檢查、CT或MRI結腸顯像顯示結腸鏡檢查未及部位。

結腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續性、瀰漫性分布，表現為：

（1）黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失，黏膜充血、水腫、質脆、自發或接觸出血和膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙、呈細顆粒狀；

（2）病變明顯處可見瀰漫性、多發性糜爛或潰瘍；

（3）可見結腸袋變淺、變鈍或消失以及假息肉、橋黏膜等。

活檢病理可以有以下改變：

活動期：

（1）固有層內瀰漫性急慢性炎症細胞浸潤，包括中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞和嗜酸性粒細胞等，尤其是上皮細胞間中性粒細胞浸潤及隱窩炎，乃至形成隱窩膿腫；

（2）隱窩結構改變：隱窩大小、形態不規則，排列紊亂，杯狀細胞減少等；

（3）可見黏膜表面糜爛，淺潰瘍形成和肉芽組織增生。

緩解期：

（1）黏膜糜爛或潰瘍癒合；

（2）固有層內中性粒細胞浸潤減少或消失，慢性炎症細胞浸潤減少；

（3）隱窩結構改變：隱窩結構改變可加重，如隱窩減少、萎縮，可見潘氏細胞化生（結腸脾曲以遠）。

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腸鏡後還應該做哪些檢查？

強調糞便常規檢查和培養不少於3次。

常規檢查包括血常規、血清白蛋白、電解質、ESR、C反應蛋白（CRP）等。

有條件的單位可行糞便鈣衛蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標。

下列情況考慮行小腸檢查：病變不累及直腸（未經藥物治療者）、倒灌性迴腸炎（盲腸至迴腸末段的連續性炎症）及其他難以與CD鑑別的情況。

左半結腸炎伴闌尾開口炎症改變或盲腸紅斑改變在UC常見，一般無需進一步行小腸檢查。

UC急性發作時均應考慮到合併艱難梭菌或CMV感染的可能，尤其是重度UC或在免疫抑制劑維持治療病情處於緩解期患者出現難以解釋的症狀惡化時。

確診艱難梭菌感染可行糞便艱難梭菌毒素試驗（酶聯免疫測定ToxinA/B）。

確診CMV感染可行腸鏡下活檢HE染色找巨細胞包涵體及免疫組化染色，以及血CMV-DNA定量。

重度活動性患者檢查的特殊性：以常規腹部X線平片了解結腸情況及有無穿孔，CT並無必要。

緩做全結腸檢查，以策安全。

但為診斷和鑑別診斷，可行不做常規腸道準備的直腸乙狀結腸有限檢查和活檢，操作要輕柔，少注氣。

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UC應該跟哪些疾病鑑別？

1．急性感染性腸炎：急性起病常伴發熱和腹痛，具自限性；抗菌藥物治療有效；糞便檢出病原體可確診。

2．阿米巴腸病：果醬樣大便，結腸鏡下見潰瘍較深、邊緣潛行，間以外觀正常黏膜，確診有賴於糞便或組織中找到病原體。

3．腸道血吸蟲病：確診有賴糞便檢查見血吸蟲卵或孵化毛蚴陽性。

4．其他：腸結核、真菌性腸炎、缺血性結腸炎、放射性腸炎、嗜酸粒細胞性腸炎、過敏性紫癜、膠原性結腸炎、白塞病、結腸息肉病、結腸憩室炎以及人類免疫缺陷病毒（HIV）感染合併的結腸病變應與本病鑑別。

5．UC合併艱難梭菌或巨細胞病毒（CMV）感染。

6．UC與結腸型CD鑑別：有時鑑別非常困難。

表一、潰瘍性結腸炎和克羅恩病的鑑別

項目	潰瘍性結腸炎	克羅恩病
症狀	膿血便多見	有腹瀉但膿血便較少見
病變分布	病變連續	呈節段性
直腸受累	絕大多數受累	少見
腸腔狹窄	少見，中心性	多見，偏心性
內鏡表現	潰瘍淺，黏膜瀰漫性充血水腫、顆粒狀，脆性增加	縱行潰瘍、卵石樣外觀，病變間黏膜外觀正常（非瀰漫性）
活檢特徵	固有膜全層瀰漫性炎症、隱窩膿腫、隱窩結構明顯異常、杯狀細胞減少	裂隙狀潰瘍、非乾酪樣肉芽腫、黏膜下層淋巴細胞聚集

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究竟應該如何診斷？

在排除其他疾病基礎上，可按下列診斷要點：

（1）具有典型臨床表現者為臨床疑診, 安排進一步檢查；

（2）同時具備結腸鏡和（或）放射影像特徵者, 可臨床擬診；

（3）如再加上黏膜活檢和（或）手術切除標本組織病理學特徵者, 可以確診；

（4）初發病例如臨床表現、結腸鏡及活檢組織學改變不典型者, 暫不確診UC，應予隨訪。

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UC如何分型？

UC診斷成立後，需全面估計病情和預後，制定治療方案。

1．臨床類型：可簡單分為初髮型和慢性復髮型。

2．病變範圍：推薦採用蒙特婁分類，見表二。

該分型特別有助癌變危險度的估計及監測策略的制定，亦有助治療方案選擇。

表二.蒙特利UC病變範圍分類

分布	結腸鏡下炎症累及最大範圍
E1	直腸	局限於直腸，未達乙狀結腸
E2	左半結腸	累及左半結腸（脾曲以遠）
E3	廣泛結腸	廣泛病變累及脾曲以近乃至全結腸

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如何判斷病情輕重？

UC病情分為活動期和緩解期。

活動期的疾病按嚴重程度分為輕、中、重度。

改良的Truelove和Witts嚴重程度分型標準易於掌握，臨床上實用。

改良Mayo評分更多用於臨床和研究的療效評估。

表三. 改良Truelove-Witts疾病嚴重程度分型

輕度	重度
便次/天	<4	≥6
便血	輕或無	重
脈搏	正常	>90bpm
體溫	正常	>37.8°C
血紅蛋白	正常	<75%正常值
ESR	<20 mm/h	>30 mm/h

*中度為介於輕、重度之間；緩解期為無症狀

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診斷舉例

潰瘍性結腸炎（慢性復髮型、左半結腸、活動期中度）

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