食物過敏的診斷方法

食物過敏的診斷方法

張洢禕 王學民 王婷婷 孫麗囡

作者單位：上海市皮膚病醫院皮膚與化妝品研究室（張洢禕、王學民）；安徽醫科大學上海皮膚病臨床學院（孫麗囡）；徐州醫學院附屬醫院皮膚科（王婷婷）

食物過敏是指免疫介導的食物不良反應，即暴露於特定食物時，由特異免疫應答介導的對健康的不良影響，且該免疫應答具有可重複性［1］。

歐洲經雙盲安慰劑對照食物激發試驗（DBPCFC）證實的食物過敏患病率成人約1% ~ 2%，兒童為5%，然而自我報告的食物過敏患病率可高達35%。

Chen等［2］對重慶兒童醫院 < 1歲嬰兒的食物過敏患病率調查顯示，自我報告的食物過敏為9.3%，經食物激發試驗確診的食物過敏為3.8%。

因此，臨床上要結合病史，過敏原檢測等方法正確地診斷食物過敏，減少食物過敏反應的發生以及避免不必要的飲食規避，以保證患兒安全、健康、正常的飲食。

目前的臨床檢查方法不能給出明確診斷，而食物激發試驗操作繁複且存在致過敏性休克的風險，需要新的方法提高食物過敏的診斷準確性。

1 食物過敏的機制及臨床特徵

1.1 機制：食物過敏分為IgE介導、非IgE介導，混合介導反應。

IgE介導的食物過敏機制是多因素的，主要受遺傳體質和環境的相互作用。

食物過敏原首次進入易感者體內，在Th2細胞因子的調控下，過敏原特異性B淋巴細胞產生的特異性IgE（sIgE）抗體與組織肥大細胞或血嗜鹼性粒細胞高親和力IgE受體結合使機體處於致敏狀態，當再次暴露於該類過敏原時，食物蛋白質與sIgE抗體結合，激活信號轉導途徑引起組胺、白三烯等介質的釋放，導致過敏反應。

致敏個體也可能在接觸食物過敏原後無臨床表現，因此，致敏作用並不能完全代表過敏反應。

IgE介導的過敏反應需要機體致敏作用的發生和接觸食物後產生的特異性症狀和體徵的共同存在［3］。

非IgE介導的食物過敏的機制尚不清楚，目前認為主要由T細胞介導，引起亞急性或慢性胃腸道或皮膚反應。

1.2 臨床表現：IgE介導的速發反應為暴露於食物過敏原後2 h內發生的急性症狀，以皮膚、胃腸道或呼吸道症狀為典型表現，如蕁麻疹、血管性水腫、變態反應綜合徵或鼻炎、哮喘的急性發作等；非IgE介導的食物過敏為遲髮型反應，如食物蛋白質介導的胃腸道疾病，主要表現有嘔吐、腹部痙攣、便秘、腹瀉和血便等症狀，以致兒童或嬰兒生長發育受限或體重不增。

混合介導的疾病包括嗜酸性粒細胞性胃腸炎和特應性皮炎（AD）等。

2 食物過敏的診斷

2.1 病史及體檢：食物過敏的臨床診斷首先需要有詳細的病史和體檢，幫助明確食物過敏的類型。

對於患有慢性AD或慢性胃腸道疾病的患兒尤應注意，是否為食物過敏引起的症狀，由於飲食行為和症狀的出現均是長期的，因此很難明確過敏食物，記錄飲食和症狀日記可幫助診斷。

臨床醫生應對患者進行仔細的體檢，家長應於患兒進食可疑過敏食物後，仔細檢查是否有任何的皮膚發紅，鼻子或耳部異常，腹部不適等情況，要能夠識別急性全身過敏反應，以便及時採取有效的治療措施。

2.2 臨床相關檢查：最常用的食物過敏的檢測方法為皮膚點刺試驗（SPT）和血清sIgE檢測，二者均用於檢測sIgE的存在，即致敏作用的存在。

非IgE介導的食物過敏進行sIgE檢測，可用於排除IgE介導的食物過敏反應，從而指導患者的診治。

2.2.1 SPT：SPT易操作，安全價廉，可較快得到結果。

很多食物可用商品化的食物提取液進行SPT，有些食物，尤其是植物源性食物蛋白質容易降解，提取物SPT靈敏度較低，易出現假陰性結果，應使用新鮮食物進行點刺-點刺試驗，對於水果和蔬菜過敏是較可靠和常用的在體試驗方法，當患者病史與提取物SPT結果不符或者缺少商品化提取物時可使用該方法。

食物過敏原SPT的靈敏度30% ~ 90%，特異度較低為20% ~ 60%［4］。

如雞蛋、牛奶、花生、魚過敏的AD患者SPT具有較好的靈敏度和陰性預測值（NPV，> 90%），而特異度及陽性預測值（PPV）較差（50% ~ 85%），即SPT陰性可基本排除IgE介導的食物過敏，但陽性不能準確的預測臨床反應。

有研究基於DBPCFC得出了部分食物及特定人群SPT診斷食物過敏95%PPV對應的風團大小，如雞蛋、牛奶、花生過敏的SPT95%PPV分別為風團直徑 > 7 mm、8 mm、8 mm（ ≤ 2歲兒童分別為 > 5 mm、6 mm、7 mm）［5-6］。

但SPT風團面積受患者年齡、日變化、受試部位、皮膚反應、SPT操作器材和試劑的影響，因此，特定臨床環境建立的95%PPV，不適用於所有人群或環境。

其主要缺點是過高的假陽性導致其特異度較低，且無法對過敏原進行標化。

2.2.2 血清sIgE檢測：當患者皮損面積過大，皮膚劃痕症陽性，或不能停用抗組胺藥時，易選用體外實驗檢測血清sIgE抗體。

血清sIgE抗體檢測雖然需要的時間較長，但其結果可靠，可重複性好。

其靈敏度 > 90%，特異度50%左右，也有研究給齣兒童食物過敏95%PPV的sIgE值［7］。

如雞蛋、牛奶、花生、堅果、魚過敏的sIgE的95%PPV分別為 ≥ 7 IU/ml、≥15 IU/ml、≥ 15 IU/ml、≥ 15 IU/ml、≥ 20 IU/ml，而 ≤ 2歲兒童的雞蛋、牛奶過敏的sIgE的95%PPV分別為 ≥ 2 IU/ml、≥ 5 IU/ml。

與SPT相同，其結果未被廣泛承認，尚需進一步對不同食物、不同疾病、不同人群對應的95%PPV血清sIgE值的診斷準確性進行評估。

很多特應性個體SPT或sIgE陽性，但是對相應的食物耐受，無臨床過敏反應。

其原因可能是食物過敏原與花粉或其他相關食物發生交叉過敏反應。

也可能是由於缺少輔助因子，sIgE水平過低、sIgE親和力低或結合閾值偏高。

非IgE介導的反應血清sIgE檢測結果可能是陰性的，急性重度過敏反應也可能出現陰性結果，應結合明確的病史解釋結果。

SPT或sIgE陽性僅說明存在sIgE，機體處於致敏狀態，並不一定會發生過敏反應，一般SPT風團越大，sIgE值越高，發生食物過敏的可能性越大，但不能預測食物過敏反應的嚴重程度［8］。

2.3 其他試驗方法：

2.3.1 特應性斑貼試驗（APT）：有研究認為，APT可用於識別非IgE介導或混合介導的食物過敏，如可用於AD患兒食物過敏的輔助診斷［9］。

另有研究認為，APT其可靠性低不能增加食物過敏診斷的準確性［10］。

限制其應用的主要原因是很難對其進行標準化，包括缺乏標準的試劑或程序，試驗時間長和需要有經驗的醫生進行準確的操作和判讀。

2.3.2 變應原組分特異性診斷和表位的識別：目前的檢測方法均不能準確的識別臨床反應，可能會受到與臨床反應無關的交叉反應蛋白質的影響，不能預測疾病嚴重程度和預後。

研究食物中特定蛋白質的體液免疫或特定蛋白質的結合區域可提高診斷的準確性。

變應原組分特異性診斷：食物是由多種蛋白質成分組成，而絕大部分的致敏作用是由特定的某種或幾種蛋白質成分引起的，如卵清蛋白、卵黏蛋白分別為蛋清、蛋黃的主要致敏成分。

變應原組分特異性診斷是通過檢測患者血清sIgE識別的食物特定蛋白質成分來預測患者食物過敏、出現耐受或發生過敏性休克的可能性，該方法更注重診斷和對預後的評估。

例如，目前檢測到的血清花生sIgE抗體是與花生提取物中多種蛋白質結合的抗體，其結果不能直接用於臨床診斷，而變應原組分特異性診斷可明確臨床過敏反應多是由抗體與特定蛋白質Arah1，Arah2， Arah3結合引起［11］。

部分患者血清花生sIgE陽性是由於抗體與Arah 8同源的Bet v 1結合，這些患者可能無過敏症狀或僅在樺木花粉季節進食花生出現變態反應綜合徵［12］，變應原組分特異性診斷可幫助明確其致敏原，提高sIgE介導的食物過敏反應體外診斷的靈敏度和特異度［13］。

表位的識別：多肽微陣列技術可準確分析和定位IgE多肽結合位點，即表位的識別。

例如，對比牛奶過敏早期緩解和持續存在兒童的牛奶蛋白質表位，發現後者結合模式較穩定，而前者IgG4結合表位增加，IgE結合表位減少［14］。

不同的表位結合模式可用於區分牛奶過敏的類型，與單一模式相比，具有多樣性IgE表位結合模式的患者，其牛奶過敏往往持續且較嚴重［15］。

2.3.3 嗜鹼性粒細胞活化試驗：是用抗原體外刺激全血中的嗜鹼性粒細胞，用流式細胞儀分析活化的嗜鹼性粒細胞表面標誌CD 63 和（或） CD 203c的表達。

其優點是食物原物，高度純化的食物提取物或重組過敏原均可作為抗原刺激物。

缺點是某些有明確過敏史患者的嗜鹼性粒細胞對刺激物無應答，另外，需使用新鮮血進行試驗，採集血樣本24 h後，嗜鹼性粒細胞活性明顯下降。

有研究認為，其可用於輔助診斷牛奶過敏及預測患者是否可以安全的進行激發試驗［16］。

但其靈敏度和特異度在不同研究間差異較大。

目前尚未用於臨床診斷。

2.4 飲食排除試驗：SPT和血清sIgE檢測可用來指導臨床醫生對IgE介導的食物過敏的診治，但對於非IgE介導的食物過敏這兩項試驗的結果往往是陰性的。

近期的指南方針指出，對於疑似非IgE介導的食物過敏的患者，可以通過飲食中規避可疑過敏食物後觀察臨床表現的方法，進行食物過敏診斷［17］。

規避飲食既是食物過敏的診斷工具也是治療方法，試驗性的排除疑似過敏原2 ~ 6周，仔細觀察症狀有無減輕或緩解，如果症狀明顯改善，可以確定為該種食物過敏，作為食物過敏的治療方法繼續規避過敏食物；如果症狀無明顯改善，則應考慮其他過敏食物或除食物過敏之外的其他原因；如果結果不明確，可以通過一段時間規避飲食後再介入的方法來幫助明確食物過敏。

兒科醫生必須徵求過敏學營養師的意見進行飲食排除試驗，過度規避飲食可導致患兒心理和生理髮育障礙。

2.5 食物激發試驗：食物激發試驗可區分致敏作用和臨床食物過敏反應。

當病史及sIgE檢測不能明確診斷，或已做過sIgE檢測，但要達到明確診斷的目的，或懷疑患者在成長過程中產生耐受，應進行食物激發試驗明確診斷。

可進行開放性，單盲或雙盲口服食物激發試驗，在開放性食物激發試驗中，不掩蓋食物的性狀，以其自然的狀態讓患者食入，觀察蕁麻疹、血管性水腫等客觀症狀的出現，試驗結果可能存在偏倚。

DBPCFC是將食物裝在不透明膠囊中，用安慰劑同時試驗以減少偏倚。

由於後者排除了觀察者和患者的偏倚，可作為食物過敏診斷的金標準［18］。

激發試驗很可能引起急性過敏反應，應按照國際指南的標準方法在醫院醫護人員的監護下進行，配備必需的急救設備。

並非所有患者都可以進行食物激發試驗，正在服用增強、掩蓋、延遲過敏反應藥物的患者不宜進行激發試驗［19］。

3 結語

近年來，食物過敏患病率存在逐年上升的趨勢， 成為影響兒童健康的常見疾病，尤其是在嬰幼兒，患兒家長對食物過敏存在認識誤區，引起一系列的餵養和健康問題。

對非食物過敏患者能夠正確排除， 避免不必要的飲食規避；對食物過敏患者及時干預， 指導正確的規避飲食和相應的免疫治療，避免嚴重的過敏反應。

參考文獻（略）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.05.011

《國際皮膚性病學雜誌》，2015，41（5）：312-315

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