疼痛科的絕學

一、前言

隨著人民生活水平的不斷提高，慢性疼痛作為一種常見病、多發病一直困擾著數以億計的患者。

據初步估計我國約有慢性疼痛患者超過三億人，且每年還將以1000-2000萬速度增加。

已開發國家早在幾十年前就將慢性疼痛作為重點疾病進行研究和治療，由此創造了很多有效的治療方法和手段。

其中以椎間盤旋切術、膠原酶溶盤術、選擇性神經毀損術、射頻、臭氧、雷射、等離子、椎間孔鏡、脊髓刺激技術、鞘內嗎啡泵、椎體成型術等為代表的現代微創治療技術，已成為慢性疼痛治療的主要技術手段並在臨床上取得了非常好的治療效果，得到了臨床醫生和患者的廣泛認可。

張家口第六醫院每周有北京疼痛專家出診，需要預約科私信

二、疼痛學發展簡史

1975年國際疼痛學會(International Association forthe Study of Pain, 簡稱IASP) 成立。

1989年，中科院院士、北京醫科大學著名神經生理學家韓濟生教授主持成立了IASP中國分會－中國疼痛學會（Chinese Association for theStudy of Pain, 簡稱CASP）。

目前，中華醫學會疼痛學分會已經建立了基礎研究、頭面痛、麻醉與鎮痛、微創與介入、腰背痛、軟組織痛、癌痛和中樞痛八個學組，多學科共同攻關，在疼痛學基礎研究和臨床技術上做出了顯著的成績，形成了具有中國特色的疼痛醫學學術體系。

三、疼痛科建設

1、科室建設

疼痛科是一門多學科相互滲透的綜合性學科，在醫院現有相關科室基礎上組建疼痛專科是快速起步的有效方法。

從全國各地的情況看，選擇麻醉科，介入科，神經外科，骨傷科，康復科的基礎上組建疼痛專科，均有成功的案例。

2、人才培養

運用現代微創技術進行疼痛治療，是近年來發展起來的現代技術。

擁有掌握現代微創技術的人才，是科室建設成功的關鍵之一。

3、微創治療設備的系統配置

實踐證明，微創技術在疼痛領域的運用可以降低醫療風險，顯著減少患者在有創治療後的次生疼痛，減少醫患矛盾，節約醫療資源，減輕醫護負擔。

微創技術的運用的關鍵是合理、科學和實用的微創設備配置及技能掌握。

四、疼痛微創治療手段

1、疼痛科的冷兵器：經皮髓核旋切椎間盤減壓術

1>簡介

經皮髓核旋切椎間盤減壓術是利用現代微創技術，對椎間盤髓核內突出組織進行移出，以迅速減低椎間盤內以及周圍環繞神經壓力，達到快速、高效治療盤源性疼痛的目的。

該技術以其操作簡便、風險低，治療效果好，複診率低，零設備投入（有基礎影像設備），近年來風靡世界。

2>手術特點

1）微創(創口直徑1.5mm)。

2）可以減輕椎間盤壓力或將突出髓核取出療效可靠，直觀，患者易接受。

4）痛苦小、手術時間短，旋切時間1－3分鐘。

5）機械減壓破壞小，併發症少。

6）術後恢復快。

7）術後無明顯疤痕。

3>旋切器的結構組成、原理

旋切器的結構組成包括：

1）旋切器手把，內含：電源開關；電源指示燈；髓核組織收集倉；專用旋切鑽頭；馬達、控制電路、充電電池（內置）;

2）穿刺針套件（標準）。

包括：穿刺針芯；穿刺針管；深度調節標記；

3）專用刮片。

手術原理：

專用的旋切鑽頭高速旋轉產生負壓和旋切，利用阿基米的壓力原理，造成引力，通過穿刺針對椎椎間盤病變患者實施經皮椎間盤穿刺旋切減壓術。

4>相關問題

現在臨床應用的旋切器多為盲視下操作，隨著醫療科技的進步，可視下進行旋切將是此項技術發展的趨勢，而且已有醫院將旋切和可視技術結合在一起，大大提高操作的安全性。

2、射頻神經調節、毀損

1>射頻神經調節、毀損的原理

其原理是利用可控溫度作用於神經節、神經干、神經根、椎間盤等部位，對神經傳導功能進行調節或使其蛋白質凝固，阻斷神經衝動的傳導。

是一種物理性神經阻滯療法。

目前射頻神經毀損有標準射頻毀損和脈衝射頻調節兩種方式。

標準射頻是一種連續的,低強度的能量輸出模式。

射頻能量輸送到目標組織, 目標組織內的電離子快速運動, 這種快速運動的摩擦產生熱量毀損目標組織。

射頻電極可感應目標組織的溫度從而控制射頻能量的輸出，可形成高達95℃的毀損溫度。

脈衝射頻是斷續的, 高強度的能量輸出模式。

靜止期有利於散熱, 避免了溫度明顯升高和神經損傷的的可能性。

這種方法更多地選擇性阻斷傳遞痛覺的C纖維，減少感覺或運動神經的損傷。

其毀損溫度不超過45℃。

其機理可能是42-44℃的溫度產生「可逆性損害」,這種溫度可改變神經細胞的功能，調節神經的傳導功能，但不會導致結構上永久損傷。

2>射頻神經毀損的適應症

選擇射頻熱凝治療的一般原則如下:

長期慢性疼痛並影響正常生活；

保守治療效果不佳者；

患者無精神或藥物相關疾患；

患者了解射頻毀損治療的現實水平及風險；

診斷性神經阻滯成功者。

臨床應用主要是：

①頸、胸、腰椎小關節痛和脊神經後支痛；

②骶髂關節痛，強直性脊柱炎；

③頸椎、胸椎、腰椎、骶椎脊神經根松解術；

④三叉神經痛；

⑤蝶鄂神經節的射頻毀損；

⑥星狀神經節的射頻毀損；

⑦胸、腰交感神經節的射頻毀損；

⑧腹腔神經叢射頻毀損；

⑨癌痛治療。

3、生化武器時代：超氧（O3、臭氧）

1>超氧（03）治療椎間盤突出症的原理

超氧（03）能夠氧化分解髓核內蛋白質、多糖大分子聚合物，使髓核結構遭到破壞，髓核被氧化後體積縮小、固縮，隨時間的延長髓核對神經根的壓迫消失；而對纖維環和其他組織結構無任何損傷。

同時由於臭氧具有消炎和止痛作用，注射到神經根周圍後患者的神經根性疼痛可以得到立刻緩解。

隨著時間的延長髓核結構逐漸萎縮固化。

2>超氧（03、臭氧）臨床特點

安全性高,相對無創，效率高，併發症發生率低，使用範圍廣，可用於頸腰椎髓核消融、膝關節腔注射、治療頑固性帶狀皰疹後遺痛

4、經皮穿刺雷射治療椎間盤突出症（PLDD）

1>PLDD技術原理

在局部麻醉下先將19G-21G的套管針穿刺至椎間盤中央，再在針管內插入光導纖維，利用光導纖維將雷射能量引導到椎間盤髓核內，在微電腦的控制下設計雷射能量，達到自動汽化「切除」椎間盤髓核，以降低椎間盤內的壓力，從而消除椎間盤突出對脊髓神經的壓迫，同時由雷射產生的溫熱使得組織血管擴張、疼痛物質減少等多種效應共同作用，實現治療。

2>PLDD的特點是

臨床操作簡便，相對無創，效率高，併發症發生率低，局麻較安全，疼痛輕緩，手術時間短，費用降低，恢復較早，通常2-3天即可恢復工作。

5、等離子椎間盤髓核消融術

1>原理

等離子椎間盤髓核消融術在治療時治療刀頭前端形成肉眼可見的低溫等離子體薄層。

該薄層中帶電粒子具有足夠的動能打斷組織中大分子的肽腱，使其分解成低分子量的分子和原子。

(如：氧氣、氮氣等)，並從穿刺通道排出體外，從而產生實時，高效和精確的切割和消融原理。

當需要止血和緊縮組織時，主機按照醫生的需要精確產生適量熱能，達到止血和緊縮效果，並確保不破壞周邊組織活性。

2>等離子椎間盤髓核消融術手術過程

局部皮膚消毒後，在X線設備引導下，經患側將穿刺針穿入椎間盤髓核內。

然後通過正、側位及斜位X線影象確定穿刺針在椎間盤內合適位置。

置入等離子刀頭，在髓核內先使用消融功能再使用皺縮功能進行治療。

術後取出刀頭，可給抗生素或配合臭氧治療。

3>等離子體消融與皺縮的特點

等離子刀頭前端形成的低溫等離子體薄層，能夠精確地消融髓核組織。

治療過程中消融僅產生53℃的溫度，刀頭表面1mm以外溫度低於43℃，在正確操作的情況下，不會對周圍其它組織產生熱損傷。

具有實時消融功能，術中即可顯出減壓效果。

手術時間短、併發症少。

4>適應症和禁忌症

適應症：

頸、腰椎間盤突出症（最好適應證是纖維環完整的包容型無鈣化的突出）

禁忌症：

嚴重的椎管狹窄症

椎間隙狹窄明顯；

相應節段曾行手術治療者

全身情況不允許者(感染、代謝性疾病等)。

6、椎間孔鏡治療腰椎間盤突出症（可視、微創、術後見效快，是近幾年各大醫院爭相開展的一項新技術）

1>椎間孔鏡技術在脊柱微創手術的適應人群

選擇行微創手術的椎間盤突出症患者必須表現出神經根受壓的症狀和體徵，並須滿足以下條件：

1)持續或反覆發作根性疼痛；

2)根性疼痛重於腰痛。

如腰痛症狀大於腿痛的中度以下膨出的患者可先做低溫等離子髓核成形術；

3)經嚴格保守治療無效。

包括運用甾體或非甾體消炎止痛藥、理療、作業或條件訓練程序，建議至少保守治療4-6周，但如果出現神經症狀進行性加重，則需要立即手術；

4)沒有藥物濫用及心理疾病史；

5)直腿抬高試驗陽性，彎腰困難；　

6)為了精確確定突出或脫垂的髓核的位置和性質，以及椎間孔骨質增生的情況，手術前要進行徹底的影像學檢查，特別是CT和MRI是精確確定髓核大小、位置和性質的重要手段。

2>操作的基本原理

其目的是通過在椎間孔的安全三角區、在椎間盤纖維環之外，徹底清除突出或脫垂的髓核和增生的骨質來解除對神經根的壓力，消除對神經壓迫造成的疼痛。

其手術方法是通過椎間孔鏡和相應的配套手術器械、成像處理系統、以及雙頻射頻機，共同組成的一個脊柱微創手術系統。

在徹底切除突出或脫垂髓核的同時，清除骨質增生、治療椎管狹窄、可以使用射頻技術修補破損的環等。

3>手術步驟可具體分為九個部分

第一步：術前準備需要腰椎的磁共振了解突出物的形態，腰椎的DR了解椎間孔及髂棘的高度；

第二步：標記進針的部位一般旁開距為11-14厘米之間，並標記；

第三步：局部麻醉；

第四步：穿刺並放置導絲直到椎間盤內；

第五步：椎間盤造影使用亞甲藍和碘海醇混合比例1:4注入1-2毫升將髓核染為藍色，便於觀察椎間盤突出物的形態及摘除；

第六步：用磨鑽逐級擴大椎間孔。

第七步：放置工作套管及椎間孔鏡；

第八步：摘除染色突出的髓核組織並探查；第九步：應用雙極射頻消纖維環。

4>手術入路選擇

A:單純椎間盤突出和部分脫垂型病例，首選後外側安全三角區入路。

B:遠外側水平入路適用於中央巨大型突出。

C:後路或椎板間入路適用游離或鈣化型患者。

5>椎間孔鏡技術與骨科其他治療方法比較

據了解，該技術通過特殊的外側椎間孔入路途徑，在內窺鏡監視下摘除椎間盤突出組織，比通常的後路手術創傷小。

典型的椎板切除術為了接近目標點，必然對脊柱穩定重要作用的結構造成廣泛破壞，這通常要求立即進行脊柱融合。

相反地，椎間孔鏡技術通過專利的擴孔器和相應的醫療儀器，逐漸擴大椎間孔，完全摘除任何突出或脫出的碎片以及變性的炎性髓核。

並可對病變部位進行持續灌洗消炎，運用射頻電極修補纖維環，消融神經致敏組織，阻斷環狀神經分支，解除患者軟組織的疼痛。

7、膠原酶腰椎間盤溶解術（元老級技術，首次將疼痛科椎間盤微創技術變為現實，至今已得到大量臨床驗證，療效是確切的）

1>概念

膠原酶化學溶解術，亦稱膠原酶溶核術是在C型臂X線機、CT引導下，將膠原酶準確地注射到突出的椎間盤內及其周圍，使突出的椎間盤溶解並吸收，解除其對神經根的壓迫，達到與手術摘除椎間盤突出物同樣的效果。

由於該治療方法創傷小，併發症少，療效可靠，已成為治療椎間盤突出所致的頸椎病、腰椎間盤突出症有效的微創介入治療方法之一。

2>適應證與禁忌症

適應證：

診斷明確的頸椎病或腰椎間盤突出症。

經1～3個月正規保守治療無效者；重度患者即刻可行膠原酶溶解術

禁忌症：

椎間盤突出伴有骨性椎管狹窄；突出物全部、大部鈣化；黃韌帶、後縱韌帶骨化。

且上述病理改變是疾病和症狀的主要原因。

3>基本原理及操作方法

膠原酶溶解術是將膠原酶注入病變的椎間盤內或突出物的周圍，依靠膠原酶分解膠原纖維的藥理作用來溶解膠原組織，使突出物減小或消失，以緩解或消除其對神經組織的壓迫，從而使患者的臨床症狀得到改善。

膠原酶是一種主要溶解膠原蛋白的酶，能有效地溶解髓核和纖維環中的Ⅰ型和Ⅱ型膠原，與人體組織滲透壓相等的膠原酶溶液不破壞組織細胞和神經細胞，對血紅蛋白、乳酪蛋白、硫酸角質素等蛋白無損害，能在正常的生理環境和酸鹼度下分解膠原纖維，使其降解為相關的胺基酸並被血漿所吸收。

8、脊髓刺激技術治療病理性神經痛

1、概述

脊髓刺激術（spinal cord stimulation scs）是指將脊髓刺激器的電極安放於椎管的硬膜外腔後部，通過電流刺激脊髓後柱的傳導束和后角感覺神經元，從而達到治療疼痛或其它疾病目的的一種治療方法。

2>原理

電極在硬膜外腔後部產生電場刺激脊髓後部的上行結構：脊神經背根，脊髓后角神經元，脊髓丘腦束等。

硬膜外腔SCS還可在不同程度的上促使體內自身內源性鎮痛物質的釋放。

當低頻率電刺激時，可使CNS腦脊液中的腦啡肽、內啡肽增多；高頻率刺激時使脊髓內強啡肽含量增多，釋放增加，從而發揮內源性鎮痛效應。

許多學者認為（115）：SCS作用的主要理論依據是符合閘門（Gate Control Theory of Pain）學說：即脊髓存在有控制疼痛信號進入大腦的入口，低電流刺激脊髓後活化疼痛抑制神經纖維，因而關閉了疼痛信息的傳遞，進而緩解和阻斷疼痛感覺。

3>適應證

慢性頑固性（難治性）疼痛：SCS很少用於急性疼痛，其中以脊柱手術後疼痛症候群(failed back surgery sydrom FBSS)為主，約占全部病例的70％。

1）脊柱手術後疼痛症候群FBSS

2）神經叢和外周神經病變

3）脊髓損傷

4）複雜性局部痛綜合徵（CRPS）

9、神經阻滯技術

在神經干、叢、節的周圍注射局麻藥，阻滯其衝動傳導，使所支配的區域產生麻醉作用，稱神經阻滯。

神經阻滯只需注射一處，即可獲得較大的麻醉區域。

但有引起嚴重併發症的可能，故操作時必須熟悉局部解剖，了解穿刺針所要經過的組織，以及附近的血管、臟器和體腔等。

常用神經阻滯有助間、眶下、坐骨、指( 趾 ) 神經干阻滯，頸叢、臂神經叢阻滯，以及診療用的星狀神經節和腰交感神經節阻滯等。

由於現在超聲波的應用，超聲波引導下進行神經阻滯可以達到可視、精確的特點，大大減少穿刺併發症。

配合消炎鎮痛液，對於疼痛科多種常見病可以進行有效的治療。

10、銀質針療法

1>原理

銀質針多由85%白銀及摻雜少許銅、鉻合金熔煉而成，銀質針比較粗，直徑大約1.0-1.1mm，以頸部肌肉僵硬、痙攣為主的病症通過銀質針治療，可取得良好的療效。

銀質針療法主要針對病程較長的慢性軟組織疼痛，經其他治療方法效果不佳且伴有局部軟組織僵硬勞損的病症，通過銀質針的透熱治療，可以很好地改善局部循環、松解肌肉、解除神經壓迫，達到長期治癒的效果。

2>銀質針特點

特點一：

肌筋膜在骨骼上的附著點（區），而非一般針刺的涉及穴位的概念。

所以，銀質針針刺要比普通針灸部位深在而且範圍大。

特點二：

質地較軟。

以白銀為主體原料的銀質針質地較柔軟，此特點決定該針可以沿著骨膜的骨凹面彎曲推進而不折斷，有利於較遠距離的針刺，以擴大治療面，且容易準確地刺到發痛部位。

特點三：

針體較粗。

直徑為1.0-1.1mm，不會因為肌肉的過度收縮而引起斷針或滯針。

普通不鏽鋼製成的毫針，因其直徑細而質地硬，倘若向深層組織進針，一旦由於強烈的肌肉收縮反應，極易發生斷針或滯針，造成意外。

特點四：

創傷非常小，無需住院，治療後馬上可以回家，並且不影響正常生活，一般治療1-2次即可康復。

11、小針刀療法（疼痛科的小李飛刀）

1>簡介

針刀療法具體的說是在中國古代九針的基礎上，結合現代醫學外科用手術刀而發展形成的，是與軟組織松解手術有機結合的產物。

針刀療法已有幾十年的歷史、近幾年有進一步發展的趨勢，在小針刀療法創始人朱漢章教授的啟發下相繼出現了藥針刀療法、水針刀療法等，逐漸形成的一個來源於中西醫又不同於中西醫的新的針刀醫學理論體系。

2>優點

治療過程操作簡單，不受任何環境和條件的限制。

治療時切口小，不用縫合，對人體組織的損傷也小，且不易引起感染，無不良反應，病人也無明顯痛苦和恐懼感，術後無需休息，治療時間短，療程短，患者易於接受。

3>適應證

頸椎病 ：頸肌勞損、頸椎間盤脫出症、頸椎骨質增生、頸椎綜合徵。

腰椎病：慢性腰肌勞損、第三腰椎橫突綜合症、腰椎間盤脫出症、腰椎骨質增生、腰椎綜合徵、疲勞性骨膜炎及脊柱相關疾病等。

骨關節病：肱骨外上踝炎(網球肘)、屈指肌腱狹窄性腱鞘炎(彈響指) 、足跟痛(足跟骨刺) 、軟組織損傷、骨骺炎、增生性關節炎。

軟組織損傷：慢性軟組織損傷、陳舊性軟組織損傷急性發作以及部分急性軟組織損傷。

外傷性滑囊炎、腱鞘炎、肌肉筋膜炎。

神經痛：周圍神經卡壓征、骨—纖維管卡壓綜合徵。

部分內科、骨外科、肛腸外科及整形美容外科疾患

12、中樞靶控輸注系統植入術

1>簡介

通過微創手術，可將一個可儲藥、可在體外調節流速的智能金屬鎮痛泵植入病人身體內，通過一根細小柔軟的椎管內/鞘內導管，按照病人疼痛的程度編制給藥程序，直接將鎮痛藥物如嗎啡等送入脊髓蛛網膜下腔的腦脊液中，即疼痛的靶心，達到減輕疼痛的目的。

2>適應證

1)交感神經功能失調和周圍血管性病變引起的頑固性疼痛。

2)範圍較大的腰背痛和周圍神經疼痛。

3)殘肢痛、幻肢痛和脊髓損傷後疼痛

4)複雜局部綜合徵疼痛。

5)帶狀皰疹後神經痛。

6)局部或全身轉移的惡性腫瘤的疼痛

(圖片來自葛洲壩中心醫院 錢超)

13、體外衝擊波治療

1>原理

衝擊波是一種能量和動量的傳遞過程，分為機械波和電磁波，它是通過衝擊波能量突然釋放產生的波，作用於局部組織而達到治療效應。

目前，西歐各國已用於10種骨科疾病的體外衝擊波療法（Extracorporeal Shock Wave Therapy，ESWT），ESWT已成為治療特定運動系統疾病的新療法。

近年來，國內也在陸續開展此療法。

2>適應證

應用衝擊波的原理針對人體機體肌肉\骨骼\內臟等組織病變進行病理性逆轉的一種療法，在醫學方面主要應用有:全身系統中的腫瘤及癌細胞衝擊療法;骨骼系統的肩周炎、網球肘、髕腱炎、跟痛症等;泌尿系統的體外衝擊波碎石治療等等.

3>體外衝擊波的優點在於

1）損傷輕微,可替代某些外科手術療法；

2）一般採用簡單麻醉或不必麻醉；

3）治療時間短，風險小，可在門診進行治療；

4）無需特殊術後處理，且術後恢復較快；

5）治療費用遠遠低於開放式手術。

14、經皮椎體成形術

1>概述

經皮椎體成形術((Percutaneous vertebroplasty，PVP)是1984年由法國人Deramond和Galibert發明的一種在影像監視下，經皮穿刺向病變椎體內注入骨水泥（主要成分聚甲基丙烯酸甲脂,Polymethylmethacrylate ，PMMA)的一種脊柱微創手術。

最初用於頸椎侵襲性血管瘤，其後被應用於骨質疏鬆症椎體壓縮性骨折 (Osteoporotic vertebral compression fractures， OVCF)、椎體原發或轉移性腫瘤、椎體侵襲性血管瘤。

2>原理

目前普遍認為注入骨水泥後使椎體的顯微骨折得到固定，從而恢復了脊柱正常的力線，增加了脊柱的穩定性，有利於緩解疼痛，而且骨水泥聚合產生的高熱及其本身的化學特性亦可破壞椎體的感覺神經末梢。

3>適應證

骨質疏鬆症椎體壓縮性骨折 (Osteoporotic vertebral compression fractures， OVCF)、椎體原發或轉移性腫瘤、椎體侵襲性血管瘤。

這麼多微創技術，那到底怎麼選擇呢？其實這是醫生的事，是個學術問題。

首先，無論哪項技術都是有一定的優點的，醫院的醫生熟練掌握的技術就是最好的技術；其次，適應症的選擇，包容型的突出與脫出型的在選擇上是有明顯差別的，好比打仗一樣，刀、搶、炮都可以殺死敵人，在什麼情況下選擇最合適的武器才是對的。

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