癲癇病臨床診療簡述

關於癲癇的幾個概念：

癲癇是一種以具有持久性的致癇傾向為特徵的腦部疾病。

癲癇不是單一的疾病實體，而是一種有著不同病因基礎、臨床表現各異但以反覆癲癇發作為共同特徵的慢性腦部疾病狀態。

按照傳統，臨床出現兩次（間隔至少 24 小時）非誘發性癲癇發作時就可確診為癲癇。

這是目前普遍採用的、具有臨床可操作性的診斷方法

癲癇綜合徵指由一組特定的臨床表現和腦電圖改變組成的癲癇疾患（即腦電臨床綜合徵）。

癲癇性腦病指由頻繁癲癇發作和/或癲癇樣放電造成的進行性神經精神功能障礙或退化，如認知、語言、感覺、運動及行為等方面。

損傷可為全面性或具有選擇性，且可表現出不同嚴重程度。

它是一組癲癇疾患的總稱。

在潛在病因所致的腦損傷之外，癲癇性腦病強調的是由於癲癇性異常本身造成的進行性腦病。

大多為新生兒、嬰幼兒或兒童期發病，腦電圖明顯異常，藥物治療效果差，臨床總體表現為慢性進行性神經功能衰退。

West 綜合徵、Lennox-Gastaut 綜合徵、Dravet 綜合徵等均屬於癲癇性腦病。

癲癇發作是指腦神經元異常過度、同步化放電活動所造成的一過性臨床表現。

癲癇發作應具有三方面要素：

1. 臨床表現：癲癇發作必須有臨床表現（症狀和/或體徵）。

癲癇發作的臨床表現可多種多樣，如感覺﹑運動﹑植物神經﹑意識﹑情感﹑記憶﹑認知及行為等障礙。

2. 起始和終止的形式：癲癇發作一般具有突發突止﹑短暫一過性、自限性的共同特點。

通常可以根據行為表現或腦電圖改變來判斷癲癇發作的起始和終止。

癲癇持續狀態是一種表現持續或反覆發作的特殊情況。

3. 腦部異常過度同步化放電：要通過腦電圖檢查才能證實。

這是癲癇發作區別於其他發作性症狀的最本質的特徵。

腦電圖 是診斷癲癇重要的方法 ：癲癇發作最本質的特徵是腦神經元異常過度放電，而腦電圖是能夠反映腦電活動最直觀、便捷的檢查方法，是診斷癲癇發作、確定發作和癲癇的類型最重要的輔助手段，為癲癇患者的常規檢查。

當然，臨床應用中也必須充分了解 EEG（尤其頭皮 EEG）檢查的局限性，必要時可延長監測時間或多次檢查。

磁共振成像（MRI）對於發現腦部結構性異常有很高的價值。

如果有條件，建議常規進行頭顱 MRI 檢查。

頭部 CT 檢查在顯示鈣化性或出血性病變時較 MRI 有優勢。

癲癇的常見獲得性病因：海馬硬化：海馬硬化是顳葉癲癇最常見的病因，出生前及圍產期腦損傷，中樞神經系統感染，腦血管病，腦腫瘤，顱腦損傷，累及腦皮質的神經變性病可以出現癲癇，癲癇與多發性硬化有一定關係。

多發性硬化患者發生癲癇的風險是正常人群的 3 倍，平均潛伏期為 7 年。

癲癇發作的分類。

一. 局灶性(部分性)癲癇發作：發作恆定的起源於一側大腦半球內的、呈局限性或更廣泛分布的致癇網絡，並有著放電的優勢傳導途徑，可以繼發累及對側半球。

局灶性發作可以起源於皮質下結構。

某些患者可以有多個致癇網絡和多種發作類型，但每種發作類型的起始部位是恆定的。

按照有無意識障礙，將部分性發作進一步分為簡單部分發作、複雜部分發作和繼發全面性發作。

1 ．簡單部分性發作：發作時無意識障礙。

根據放電起源和累及的部位不同，簡單部分性發作可表現為運動性、感覺性、自主神經性和精神性發作四類，後兩者較少單獨出現，常發展為複雜部分性發作。

2 ．複雜部分性發作：發作時有不同程度的意識障礙，可伴有一種或多種簡單部分性發作的內容。

3 ．繼發全面性發作 ：簡單或複雜部分性發作均可繼發全面性發作，可繼發為全面強直-陣攣、強直或陣攣發作。

本質上仍為部分性發作。

二. 全面性癲癇發作：發作起源於雙側大腦皮質及皮質下結構所構成的致癇網絡中的某一點，並快速波及整個網絡。

每次發作起源點在網絡中的位置均不固定。

全面性發作時整個皮質未必均被累及，發作可不對稱。

1. 全面性 強直陣攣發作是一種表現最明顯的發作形式，故既往也稱為大發作。

以意識喪失、雙側對稱強直後緊跟有陣攣動作並通常伴有植物神經受累表現為主要臨床特徵。

2 ．失神發作

（1 ） 典型失神:發作突發突止，表現為動作突然中止或明顯變慢，意識障礙，不伴有或伴有輕微的運動症狀（如，陣攣/肌陣攣/強直/自動症等）。

發作通常持續5-20 秒（<30 秒）。

發作時 EEG 呈雙側對稱同步、3Hz（2.5Hz-4Hz）的棘慢綜合波爆發。

約 90%的典型失神患者可被過度換氣誘發。

主要見於兒童和青少年，如兒童失神癲癇和青少年失神癲癇，罕見於成人。

（2 ） 不典型失神: 發作起始和結束均較典型失神緩慢，意識障礙程度較輕，伴隨的運動症狀（如自動症）也較複雜，肌張力通常減低，發作持續可能超過 20秒。

發作時腦電圖 表現為慢的（<2.5Hz）棘慢波綜合節律。

主要見於嚴重神經精神障礙的患者，如 Lennox-Gastaut 綜合徵。

（3） ） 肌陣攣失神：表現為失神發作的同時，出現肢體節律性 2.5-4.5Hz 陣攣性動作，並伴有強直成分。

發作時 EEG 與典型失神類似。

（4 ） 失神伴眼瞼肌陣攣：表現為失神發作的同時，眼瞼和/或前額部肌肉出現5-6Hz 肌陣攣動作。

發作時腦電圖 顯示全面性 3-6Hz 多棘慢波綜合。

3 ．強直發作 ：表現為軀體中軸、雙側肢體近端或全身肌肉持續性的收縮，肌肉僵直，沒有陣攣成分。

通常持續 2-10 秒，偶爾可達數分鐘。

發作時腦電圖 顯示雙側性波幅漸增的棘波節律（20±5Hz）或低波幅約 10Hz 節律性放電活動。

強直發作主要見於 Lennox-Gastaut 綜合徵。

4 ．陣攣發作 ：表現為雙側肢體節律性（1-3Hz）的抽動，伴有或不伴有意識障礙，多持續數分鐘。

發作時腦電圖 為全面性（多）棘波或（多）棘-慢波綜合。

5 ．肌陣攣發作：表現為不自主、快速短暫、電擊樣肌肉抽動，每次抽動歷時 10-50 毫秒，很少超過 100 毫秒。

可累及全身也可限於某局部肌肉或肌群。

可非節律性反覆出現。

發作期典型的 EEG 表現為爆發性出現的全面性多棘慢波綜合。

肌陣攣發作既可見於一些預後較好的特發性癲癇患者（如青少年肌陣攣性癲癇），也可見於一些預後較差的、有瀰漫性腦損害的癲癇性腦病（如 Dravet 綜合徵、Lennox-Gastaut 綜合徵）。

6 ．失張力發作： 表現為頭部、軀幹或肢體肌肉張力突然喪失或減低，發作之前沒有明顯的肌陣攣或強直成分。

發作持續約 1-2 秒或更長。

臨床表現輕重不一，輕者可僅有點頭動作，重者則可導致站立時突然跌倒。

發作時 EEG 表現為短暫全面性 2-3Hz（多）棘-慢波綜合發放或突然電壓低減。

失張力發作多見於癲癇性腦病（如 Lennox-Gastaut 綜合徵、Doose 綜合徵）。

顳葉癲癇（TLE ）是指發作起源於包括海馬、杏仁核、海馬旁回和外側顳葉新皮質在內的顳葉，是臨床最常見的癲癇類型。

主要見於成年人和青少年。

在成年人癲癇中，約50%以上的病例為顳葉癲癇。

顳葉癲癇可以分為內側顳葉癲癇和外側顳葉癲癇，絕大多數病例為前者。

大多數TLE為症狀性或隱原性，極少數為特發性（家族性顳葉癲癇）。

海馬硬化是TLE最常見的病因和病理改變。

臨床主要表現為簡單部分性發作、複雜部分性發作伴自動症和繼發全面性發作。

約1/3的患者發作間期腦電圖可見顳區的癲癇樣放電。

部分病人對於藥物的反應性欠佳，可考慮接受手術治療。

額葉癲癇 （FLE ）

是指發作起源於額葉內任何部位的癲癇，發生率和在手術病例中均僅次於顳葉癲癇。

大多數額葉癲癇 為症狀性或隱原性，極少數為特發性。

兒童及成年人都可發病。

臨床表現複雜多樣，不同個體間差異很大。

常見發作類型有簡單部分性發作、複雜部分性發作和繼發全面性發作。

通常發作頻繁，運動性症狀明顯，持續時間短暫，多見於睡眠中發作。

部分病例臨床表現怪異，有時需要與非癲癇性發作鑑別。

常規腦電圖檢查的陽性率較低，部分患者腦電圖顯示額區癇樣放電。

常染色體顯性遺傳夜間額葉癲癇是一種常染色體顯性遺傳的額葉癲癇，常表現不全外顯率（70%）。

通常兒童期起病，以夜間成串、短暫發生的複雜運動性發作為臨床特徵。

患者生長發育及神經系統檢查大多正常。

結構影像學檢查基本正常，腦電圖檢查通常也無特異性表現。

癲癇發作多終生存在，但通常在50-60歲以後發作減輕。

本病多需要長期抗癲癇藥物治療。

癲癇的治療手段：目前癲癇的治療方法較多，近年來在藥物治療、神經調控等方面都有許多進展，現在常用治療的方法可以分為：（1）癲癇的藥物治療；（2）癲癇外科治療（包括神經調控療法）；（3）生酮飲食。

開始藥物治療的原則

1. 當癲癇診斷明確時應開始抗癲癇藥治療，除非一些特殊情況需與患者或監護人進行

討論並達成一致；

(1) 抗癲癇藥治療的起始決定需要與患者或其監護人進行充分的討論，衡量風險和收益

後決定，討論時要考慮到癲癇綜合徵的類型及預後；

(2) 通常情況下，第二次癲癇發作後推薦開始用抗癲癇藥治療；

(3) 雖然已有兩次發作，但發作間隔期在一年以上，可以暫時推遲藥物治療；

(4) 以下情況抗癲癇藥治療在第一次無誘因發作後開始，並與患者或監護人進行商議：

a) 患者有腦功能缺陷；

b) 腦電圖提示明確的癇樣放電；

c) 患者或監護人認為不能承受再發一次的風險；

d) 頭顱影像顯示腦結構損害。

2. 應儘可能依據癲癇綜合徵類型選擇抗癲癇藥物，如果癲癇綜合徵診斷不明確，應根據癲癇發作類型作出決定。

癲癇的藥物治療：70％左右新診斷的癲癇患者可以通過服用單一AEDs使發作得以控制，所以初始治療的藥物選擇非常重要，選藥正確可以增加治療的成功率。

根據發作類型和綜合徵分類選擇藥物是癲癇治療的基本原則。

同時還需要考慮以下因素：禁忌證、可能的不良反應、達到治療劑量的時間、服藥次數及恰當的劑型、特殊治療人群（如兒童、育齡婦女、老人等）的需要、藥物之間的相互作用以及藥物來源和費用等。

根據發作類型的選藥原則：

1. 全面強直陣攣發作

丙戊酸是新診斷的全面強直陣攣發作患者的一線用藥。

如果丙戊酸不適用則使用拉莫三嗪、左乙拉西坦或苯巴比妥。

如果患者也有肌陣攣發作或疑診青少年肌陣攣癲癇，拉莫三嗪可能會加重肌陣攣發作。

卡馬西平和奧卡西平可用於僅有全面強直陣攣發作的患者。

當一線藥物治療無效或不能耐受時，拉莫三嗪、氯巴占、左乙拉西坦、丙戊酸、托吡酯或苯巴比妥可作為添加治療。

如果患者同時有失神或肌陣攣發作，或者懷疑青少年肌陣攣癲癇，不能使用卡馬西平、奧卡西平、加巴噴丁、苯妥英鈉、普瑞巴林、替加賓或氨己烯酸。

2. 強直或失張力發作

丙戊酸是強直或失張力發作患者的一線藥物治療。

如果丙戊酸無效或不能耐受，可選拉莫三嗪添加治療。

如果添加治療仍然無效或者不能耐受，可考慮托吡酯。

不建議應用卡馬西平、奧卡西平、加巴噴丁、普瑞巴林、替加賓或氨己烯酸。

3. 失神發作

乙琥胺或丙戊酸是治療失神發作的一線用藥。

如果出現全面強直陣攣發作的風險高，如無禁忌證，應優先考慮丙戊酸。

當乙琥胺和丙戊酸不適用、無效或不能耐受時，可考慮拉莫三嗪。

如果兩個一線抗癲癇藥無效，可考慮乙琥胺、丙戊酸和拉莫三嗪三種藥中的兩藥聯合使用。

如果聯合治療無效或不能耐受，可考慮選用氯硝西泮、氯巴占、左乙拉西坦、托吡酯或唑尼沙胺。

不能選用卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平、苯妥英鈉、普瑞巴林、替加賓或氨己烯酸。

4. 肌陣攣發作

丙戊酸是新診斷肌陣攣發作患者的一線用藥。

如果丙戊酸不適用或不耐受，可考慮使用左乙拉西坦或托吡酯。

注意，與左乙拉西坦和丙戊酸比較，托吡酯的副作用相對大。

當一線治療無效或無法耐受，左乙拉西坦、丙戊酸或托吡酯可作為肌陣攣發作患者的添加用藥。

如果添加用藥無效或無法耐受，可考慮選用氯巴占、氯硝西泮或唑尼沙胺。

不能使用卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平、苯妥英鈉、普瑞巴林、替加賓或氨己烯酸。

5. 局灶性發作

卡馬西平、拉莫三嗪或左乙拉西坦作為一線用藥用於新診斷局灶性發作的患者。

奧卡西平也可作為一線用藥用於兒童新診斷局灶性發作的治療。

如果卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪或左乙拉西坦不合適或不耐受，可考慮丙戊酸。

如果以上五個抗癲癇藥中的第一個藥物無效，可從中選擇另一種藥物。

如果第二個耐受性好的抗癲癇藥無效可考慮聯合治療。

當一線治療無效或不能耐受時，卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、丙戊酸、托吡酯、氯巴占、加巴噴丁、唑尼沙胺均可作為局灶性發作的添加用藥。

如果添加治療無效或不能耐受，可考慮的其他抗癲癇藥有苯巴比妥, 苯妥英鈉。

停藥原則：

癲癇患者在經過抗癲癇藥物治療後，大約有 60-70%可以實現無發作。

通常情況下，癲癇患者如果持續無發作 2 年以上，即存在減停藥的可能性，但是否減停、如何減停，還需要綜合考慮患者的癲癇類型（病因、發作類型、綜合徵分類）、既往治療反應以及患者個人情況，仔細評估停藥復發風險，確定減停藥復發風險較低時，並且與患者或者其監護人充分溝通減藥與繼續服藥的風險/效益比之後，可考慮開始逐漸減停抗癲癇藥物。

撤停藥物時的注意事項如下：

1. 腦電圖對減停抗癲癇藥物有參考價值，減藥前須複查腦電圖，停藥前最好再次複查腦電圖。

多數癲癇綜合徵需要腦電圖完全無癲癇樣放電再考慮減停藥物，而且減藥過程中需要定期（每 3-6 個月）複查長程腦電圖，如果撤停藥過程中再次出現癲癇樣放電，需要停止減量；

2. 少數年齡相關性癲癇綜合徵，超過患病年齡，並不完全要求撤停藥前複查腦電圖正常。

存在腦結構性異常者或一些特殊綜合徵（如JME 等）應當延長到 3-5 年無發作；

3. 單藥治療時減藥過程應當不少於 6 個月；多藥治療時每種抗癲癇藥物減停時間不少於 3 個月，一次只撤停一種藥；

4. 在撤停苯二氮卓類藥物與巴比妥藥物時，可能出現的藥物撤停相關性綜合徵和/或再次出現癲癇發作，撤停時間應當不低於 6 個月；

5. 如撤藥過程中再次出現癲癇發作，應當將藥物恢復至減量前一次的劑量並給予醫療建議；

6. 停藥後短期內出現癲癇復發，應恢復既往藥物治療並隨訪；在停藥 1 年後出現有誘因的發作可以觀察，注意避免誘發因素，可以暫不應用抗癲癇藥物；如有每年 2 次以上的發作，應再次評估確定治療方案。

我是專業的神經外科從事介入的醫生，會有更多的腦血管疾病健康知識，乾貨「奉獻」給你的。

謝謝。

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