嬰幼兒食物過敏的爭議與營養管理（一）

食物過敏是指由人體免疫系統介導的對食物的不良反應，即機體對攝入的食物蛋白髮生的可重現的異常免疫反應｡近年來，兒童食物過敏的發病率在國內外均呈顯著上升趨勢，約4%~8%，已成為全球的公共衛生問題｡

食物過敏根據免疫機制的不同分為IgE介導、非IgE介導和混合型｡在臨床症狀上也有多種表現形式，包括皮膚症狀、胃腸道症狀、呼吸道症狀，甚至過敏性休克。

迄今為止，最主要的治療是迴避過敏性食物以及治療意外攝入導致的不良反應，但對於生長發育期的兒童，缺乏營養監測和合理指導的飲食迴避可產生營養素缺乏和生長發育落後的風險｡

食物過敏的原因

嬰兒發生食物過敏與嬰幼兒免疫系統發育不成熟、口服耐受未完全建立、消化道黏膜屏障通透性較大、腸道菌群未完全建立有關；也與嬰幼兒時期食源性蛋白質暴露時機、途徑、劑量有關｡

食物過敏診斷的爭議

對於過敏寶寶，過敏原檢測聽起來很好，大夫們常會對病人說你最好做個過敏原檢測｡關於過敏原檢測，例如抽血，點刺等，有沒有真正能夠證實其準確率的?

觀點一:過敏原檢測對於過敏性的疾病意義非常重大，過敏性的疾病患者就診的主要原因就在於確定過敏原｡過敏原找到了並且避免再次接觸，部分病例才能根治；醫生也應該幫助病人多方查找過敏原｡然而，現實是殘酷的!

過敏性疾病發病機制複雜、日常接觸的過敏原不計其數，目前有限的過敏原試劑遠遠滿足不了臨床的需求｡比如有人對魚過敏，魚身體中的能作為變應原的化學成分估計要上百種吧?都能提純出來?再就是提純個過程中有沒有改變抗原性，正常情況下魚是經過胃腸道消化後進入機體的，試劑提純能和消化過程一樣嗎?所以試劑「魚」不能代表現實中的「魚」?

觀點二:血清過敏原特異性IgE抗體檢測雖然廣泛應用，但也存在一些問題｡其中之一是檢測「假陽性」和「假陰性」｡IgE為B淋巴細胞活化後分泌的一種免疫球蛋白，半衰期為2到3天，在血清內可以檢測到的時間窗約為2到3周｡因此，在某些過敏的情況下，血清特異性IgE水平也可能檢測不出來｡可能原因:

①由於長時間沒有接觸過敏原，血清過敏原特異性IgE水平已經降低；

②過敏原特異性IgE結合在細胞受體，而血清中測不到；

③變態反應暫時耗竭了抗體；

④由於自身免疫反應，有抗IgE自身抗體｡有相關研究表明，約有10%-25%的食物變態反應無法檢測出過敏原特異性IgE；

⑤致敏過敏原沒有在檢測範圍內，目前使用的過敏原檢測試劑都針對最常見的過敏原，如果對患者致敏的過敏原較少見，不在檢測範圍內，檢測結果為陰性｡

雙盲對照食物激發試驗為診斷食物過敏的金標準，能確定暴露於過敏食物與臨床症狀的因果關係，但是該方法費用昂貴且耗時，較少用於人群調查研究｡

在引起過敏原檢測陽性和陰性的原因有很多，常規的檢測還是必要的｡過敏原檢測報告的解讀一定要結合患者的病史和臨床症狀｡詳細的食物過敏史是診斷食物過敏的關鍵｡食物日記是對病史的有效補充， 在一段特定的時間裡詳細記錄病人每天所吃的食物，乳母則應同時記下自己的飲食情況，並詳細記錄患兒出現的症狀，有時會從中發現食物與症狀的因果關係，發現一些隱藏的食物抗原｡

添加易過敏食物時間的爭議

傳統觀念認為，早期接觸易過敏的食物會導致食物過敏的發生率增高｡一直以來，醫生不停的向患者宣教，嬰幼兒要儘量避免早期接觸花生、牛奶製品(非鮮牛奶)、雞蛋、魚蝦等過敏食物，要儘量晚的添加這些容易引起過敏的食物｡這樣做是希望等兒童身體的免疫功能逐步發育成熟之後，能輕鬆應對這些易過敏食物的時候再添加，就不容易發生過敏反應了｡

其實，這種做法是否正確，一直存在爭議｡

有學者對德國出生的3097 例足月健康嬰兒研究的結果顯示嬰兒4-6 月齡引入固體食物對FA 可能有一定預防作用，而6 月齡後引入固體食物並不能預防過敏性疾病發生｡

2008年Prescott提出了食物耐受的發生與「早期關鍵窗口期」有關，4-6 月齡可能是此「關鍵窗口期」，此期引入其他食物，同時繼續人乳餵養、添加腸道益生菌劑等措施可能有利於預防食物過敏；錯過「窗口期」可能增加過敏性疾病的風險，挑戰WHO 主張6 月齡後暴露其他食物的建議｡2008年美國兒科學會、歐洲變態反應和臨床免疫學會均建議嬰兒4-6 月齡應接觸其他食物｡

2015 年 2 月，新英格蘭醫學雜誌發表了一項臨床研究，徹底顛覆了我們延續數十年的兒童輔食添加的理論觀點｡這個研究選取了 640 名 4 月~11 月大小兒童，同時有嚴重濕疹，雞蛋過敏的過敏體質嬰兒，分成早期添加花生輔食組和避食花生輔食組，一直觀察到60 個月大｡ 結果發現，到 5 歲時，早期進食花生的兒童僅有 1.9% 對花生過敏仍存在過敏，明顯低於早期避食花生的兒童(13.7%)｡而整個觀察過程中，發生嚴重過敏事件的發生率沒有區別｡ 所以該研究得出的結論是，早期引入花生輔食，能夠顯著減少其兒童期的花生過敏的發生率，並且調節機體對於花生的免疫應答｡

2016 年，同樣是在新英格蘭雜誌刊登的 EAT(Enquiring about Tolerance)臨床試驗，其結果也證實早期添加其他過敏性食物(如牛奶、雞蛋、魚蝦等)，對於食物過敏性疾病是保護性的因素｡如果推遲添加這些食物，可能導致更容易患食物過敏｡ 總結一句就是，推遲了沒好處｡

未完待續

中國臨床營養網編委、專家顧問

廣東省家庭醫生協會營養分會常委

深圳市醫師協會營養分會副會長

中南大學營養與食品衛生學碩士

深圳市中醫院臨床營養科副主任醫師曾瑤池祝您健康快樂！

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