地黃丸系列中成藥臨床如何用？國醫大師金世元的獨到見解一

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翟華強， 張小娟， 王燕平， 張華敏， 金世元

國醫大師金世元從事中醫藥工作75年，在中藥調劑、中藥鑑別、中藥炮製及中成藥合理使用四大領域形成了較為完整的學術思想體系，倡導「醫靠藥治、藥為醫用」的中醫中藥結合理論，始終堅持以中藥療效為導向。

本文系統整理了金老對金匱腎氣丸、濟生腎氣丸、六味地黃丸、麥味地黃丸、歸芍地黃丸、杞菊地黃丸、知柏地黃丸、肉桂地黃丸、七味都氣丸和耳聾左慈丸系列中成藥的獨到見解和認識。

從本草源流、性狀鑑別、炮製發展、功能主治、使用注意等方面提出了地黃丸系列中成藥具體的問題和對策，以指導中成藥合理使用。

地黃丸系列中成藥

1.金匱腎氣丸

【出處與變遷】來源於漢代張仲景《金匱要略》，原名腎氣丸，在宋代陳師文撰寫的《太平惠民和劑局方》中更名為八味丸，將腎氣丸方中乾地黃改為干熟地黃，桂枝（去皮）改為官桂（去皮）。

同仁堂根據八味丸的處方製成桂附地黃丸，將八味丸中官桂（去皮）改為肉桂。

【藥物組成】桂枝（去皮）、附子、乾地黃、薯蕷、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮。

【功能主治】腎陽虛所致的小便不利、少腹拘急、下肢浮腫。

第一問：腎氣丸中桂枝是否去皮？

腎氣丸原方中記載桂枝需去皮，然而現代成方製劑中桂枝並未去皮。

桂枝為樟科肉桂的乾燥嫩枝，皮中主要成分為揮髮油桂皮醛，是桂枝的主要有效成分，去皮後藥效喪失，故金老認為不應去皮。

一般來講，桂枝去皮，麻黃去節，杏仁去皮尖。

麻黃髮汗解表，治療表實無汗證，然而，桂枝和麻黃則不同，桂枝主治表虛有汗證，一味治中風，一味治傷寒。

第二問：八味丸中干熟地黃的解釋方中用量最大者為地黃，地黃主要用於滋陰，生地黃也可用於養陰清熱，生熟地黃的重點區別在於涼血與補血。

有人認為，方中干熟地黃是指生地黃和熟地黃，因此方來源於《金匱要略》，漢代尚未發展熟地黃的炮製，故原方乾地黃即指生地黃。

同時，此方過於滋膩，若方中有生地黃，更有利於治療。

而金老則認為，干熟地黃是指熟地黃的乾燥品。

因熟地黃是生地黃經酒蒸炮製而成，剛出鍋時水分足，質地黏軟，若製成丸劑，必須製成乾燥品。

且李時珍在《本草綱目》中指出：熟地黃需配伍砂仁，「蓋地黃性泥，得砂仁之香而竄，合和五臟沖和之氣，歸宿丹田故也」。

第三問：桂附地黃丸中官桂與肉桂之爭

桂按照規格可分為：長在樹幹上的稱為肉桂，長在主幹底部粗的部分稱為板桂，長在樹枝或者小樹的部分稱為官桂，嫩、薄皮者為官桂。

凡樹皮類的中藥均應去皮，皮是栓皮，是沒有療效的死亡組織，如厚朴、黃柏均應去皮。

肉桂和官桂雖來源相同，但藥用部位有差異，長在樹幹的肉桂比長在樹枝的官桂更能補陽，故桂附地黃丸中用肉桂比官桂合適。

2.濟生腎氣丸

【出處與變遷】此方出自宋代嚴用和的《濟生方》，將腎氣丸去掉桂枝、附子，加上車前子、牛膝。

【藥物組成】車前子、牛膝、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。

【功能主治】溫腎化氣，利水消腫。

用於腎虛水腫，腰膝酸重，小便不利。

第四問：濟生腎氣丸中川牛膝與懷牛膝之爭

牛膝為莧科牛膝的乾燥根，有川牛膝和懷牛膝兩種，《濟生方》中濟生腎氣丸的牛膝是川牛膝，而現在所用的是懷牛膝，因為川牛膝偏於祛風濕，懷牛膝偏於下行入腎，濟生腎氣丸功效為利水消腫，治療小便不利，用懷牛膝引藥下行，使車前子入腎利尿。

第五問：明朝的九蒸九曬和當前的熟地黃炮製方法比較

地黃的生品和製品主要區別是酒和蒸製，生地黃加酒後經長時間蒸製後，其性質就發生了改變。

生地黃性寒，清熱涼血，也有滋陰作用，唐代孫思邈的犀角地黃湯是清熱涼血的首選方。

熟地黃質黏，色漆黑，味由苦變甜。

明代熟地黃的炮製方法是九蒸九曬，蒸0.5h為一次，選取炮製的生地黃大者為佳。

而當前的炮製方法是取生地黃，小者為佳，所用黃酒量少，更易被酒浸潤，每100kg生地黃，用黃酒30kg，加入黃酒，拌勻潤透。

置高壓鍋內，密閉，用蒸汽加熱，中途停火，倒1次灌，蒸32h，取出。

炮製過程中不能上汽，否則黃酒就會揮發。

3.六味地黃丸

【出處與變遷】此方出自宋代錢乙的《小兒藥證直訣》，是由腎氣丸去掉桂枝、附子，生地黃改為熟地黃。

【藥物組成】熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。

【功能主治】滋陰補腎。

用於腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精。

第六問：錢乙去掉腎氣丸中附子、桂枝組成六味地黃丸的原因

錢氏指出：「小兒純陽，無煩益火」，小兒為純陽之體，易發熱助陽，桂枝、附子為辛熱之品，主溫腎陽，故小兒補養腎氣時應棄用。

錢氏運用六味地黃丸主要治療慢性病小兒營養不良，主要表現為行遲、語遲、發遲、齒遲。

六味地黃丸是現代補陰藥的代表方劑，被製成各種劑型，如蜜丸、膠囊、顆粒劑等。

4.麥味地黃丸

【出處與變遷】此方出自明代龔廷賢的《壽世保元》，是由六味地黃丸加麥冬、五味子而成。

【藥物組成】麥冬、五味子、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。

【功能主治】麥冬主要用於肺陰虛，五味子用於腎陰虛，治療肺腎陰虛引起的乾咳少痰、痰燥及痰中帶血。

5.歸芍地黃丸

【出處與變遷】此方出自明代秦景明的《症因脈治》，原名六味歸芍湯，是由六味地黃丸加當歸、白芍而成。

【藥物組成】當歸、白芍、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。

【功能主治】治療腎虛兼有血虛。

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