自身免疫性溶血性貧血

病因：原發性溫、冷抗體型自身免疫性溶血性貧血不存在基礎疾病。

1.繼發性溫抗體型自身免疫性溶血性貧血常見的病因有：①系統性紅斑狼瘡（SLE），類風濕性關節炎；②淋巴增殖病：淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病（CLL）等；③感染：麻疹病毒、EB病毒、巨細胞病毒等；④腫瘤：白血病、胸腺瘤、結腸癌等；⑤其他：MDS、炎症性腸病、甲狀腺疾病等。

2.繼發性冷抗體型自身免疫性溶血性貧血常見的病因有：B細胞淋巴瘤、華氏巨球蛋白血症、慢性淋巴細胞白血病（CLL）、感染（如支原體肺炎、傳染性單核細胞增多症）。

3.繼發性陣發性寒冷性血紅蛋白尿常見的病因有：梅毒、病毒感染等。

臨床表現

1.溫抗體型

多數起病緩慢，臨床表現有頭暈、乏力，貧血程度不一，半數有脾大，1/3有黃疸及肝大。

急性起病者，可有寒戰、高熱、腰背痛、嘔吐、腹瀉，嚴重者可出現休克和神經系統表現。

原發性溫抗體型多見於女性，繼發性常伴有原發疾病的臨床表現。

少數患者可伴有免疫性血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合徵。

2.冷抗體型

（1）冷凝集素綜合徵 毛細血管遇冷後發生紅細胞凝集，導致循環障礙和慢性溶血，表現為手足發紺，肢體遠端、鼻尖、耳垂等處症狀明顯，常伴肢體麻木、疼痛，遇暖後逐漸恢復正常，稱為雷諾現象（Raynaud’s phenomenon）。

因皮膚溫度低，冷抗體凝集紅細胞導致毛細血管循環受阻，紅細胞吸附冷抗體後活化補體，可發生血管內溶血。

然而在多數情況下，紅細胞循環至機體深部時，溫度可恢復至37℃左右，IgM抗體從紅細胞上脫落，只剩下C3b,部分C3b紅細胞被肝臟Kupffer細胞吞噬發生血管外溶血。

（2）陣發性寒冷性血紅蛋白尿 患者暴露於寒冷環境後出現血紅蛋白尿，伴寒戰、高熱、腰背痛，發作後虛弱、蒼白、黃疸，輕度肝脾腫大，恢復後可完全無症狀。

檢查

1.血象

血紅蛋白和紅細胞計數與溶血程度相關，周圍血片可見球形紅細胞、幼紅細胞，偶見紅細胞被吞噬現象，網織紅細胞增多。

2.骨髓象

呈幼紅細胞增生，偶見紅細胞系統輕度巨幼樣變，這與溶血時維生素B12和葉酸相對缺乏有關。

3.有關溶血的檢查

血清膽紅素升高，以間接膽紅素為主；新鮮尿檢查可見尿膽原增高；血清結合珠蛋白減少或消失；可有血紅蛋白尿和Rous試驗陽性。

4.抗人球蛋白（Coombs）試驗

分為直接抗人球蛋白試驗（DAT，檢測紅細胞上的不完全抗體）和間接抗人球蛋白試驗（IAT，檢測血清中的游離抗體），溫抗體型DAT陽性，部分患者IAT也陽性。

當抗體數低於試驗閾值時，DAT可呈陰性。

DAT的強度與溶血的嚴重程度無關，有時本試驗雖呈弱陽性，但發生了嚴重溶血；反之，有時本試驗呈強陽性，而無明顯溶血的表現。

5.冷凝集素試驗

冷凝集素綜合徵時效價增高。

6.冷溶血試驗

又稱Donath-Landsteiner（D-L）試驗。

D-L 型自身抗體屬於IgG型免疫球蛋白，在補體的參與下，可通過4℃與37℃兩期溶血試驗加以檢測。

陣發性寒冷性血紅蛋白尿患者該試驗陽性。

診斷

①有溶血性貧血的臨床表現，DAT陽性，除外其他類型的溶血，可診斷為溫抗體型AIHA；②如DAT陰性，但臨床表現較符合，腎上腺皮質激素或切脾治療有效，除外其他溶血性貧血，可診斷為DAT陰性的AIHA。

③有雷諾現象，冷凝集素效價顯著增高，或DAT C3型陽性、抗IgG陰性，可診斷為冷凝集素綜合徵。

④有血紅蛋白尿或Rous試驗陽性，D-L抗體陽性可診斷為陣發性寒冷性血紅蛋白尿。

鑑別診斷

治療

1.病因治療

治療原發病最為重要。

2.藥物治療

（1）糖皮質激素 為治療溫抗體型AIHA的主要藥物，潑尼松，紅細胞計數恢復正常後，每周減量放緩，1～2周減5mg,，最終希望能用5～10mg/d或10mg隔日長期維持。

治療3周無效或需要潑尼松15mg/d以上才能維持者，應改換其他療法。

（2）達那唑 為弱雄酮類促蛋白合成製劑，可減少巨噬細胞的FcR數目，本藥起效較慢，應與潑尼松類藥物合用，起效後逐漸將激素類藥物減量，最後可單用達那唑50～100mg/d維持。

副作用有肝損傷、多毛、乏力等，停藥後可好轉。

（3）免疫抑制劑 環磷醯胺、硫唑嘌呤、長春新鹼等可抑制自身抗體合成。

環孢素A（CsA）抑制T細胞增殖和依賴T細胞的B細胞功能，抑制免疫反應，並阻斷與細胞免疫相關的淋巴因子作用，無骨髓抑制作用。

也可選用酶酚酸酯（驍悉）每日2次。

近年來，發現大環內酯類抗生素雷帕黴素（雷帕鳴，西羅莫司，RAPA）具有增加CD4+/CD25+/Foxp3+調節性T細胞（Treg）而抑制自身免疫的作用，且無腎毒性和骨髓抑制作用，連用3個月，根據情況逐漸減量至停藥，亦可治療免疫性血小板減少。

（4）大劑量靜注丙種球蛋白（IVIG） 如需迅速緩解病情時可應用大劑量IVIG，連用3～5日。

3.脾切除

糖皮質激素治療無效或需大劑量才能維持緩解者，可考慮脾切除，有效率為60%～70%，繼發性AIHA效果較差。

對冷凝集素綜合徵和陣發性寒冷性血紅蛋白尿，切脾無效。

4.血漿置換

採用血細胞分離機將患者富含IgG抗體的血漿清除。

每周置換血漿200～300ml。

可使自身抗體滴度下降50%以上。

5.輸血

只用於溶血危象或AIHA暴髮型出現心肺功能障礙者，對慢性型經治療貧血無好轉時也可輸血。

輸血前應詳查有無同種異型抗體、自身抗體血型抗原的特異性及交叉配血試驗。

因AIHA輸血後可能加重溶血，故應嚴格掌握輸血指征。

6.其他

近年來國內外學者使用CD20單抗Rituximab（美羅華）、CD52單抗Cammpath-1H、補體C5單抗Eculizumab等藥物用於治療難治/復發AIHA亦取得一定療效。

CD20單抗（利妥昔單抗），1周1次，2～4次，2/3病例有效。

近來發現組蛋白去乙醯化酶抑制劑亦能增加CD4+/CD25+/Foxp3+調節性T細胞數量和功能，可試用丙戊酸鈉。

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