「國醫大師」許潤三：衷中參西不泥古 善用經方愈婦疾

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第三屆國醫大師許潤三教授從醫近70年，臨床經驗豐富，擅長治療內、婦、兒科疾病，尤其對於不孕不育、崩漏、慢性盆腔炎等婦科疑難病的治療有獨到之處。

筆者有幸從師學習3年，聆聽先生教誨，受益匪淺。

現將許潤三的學術思想簡要總結如下。

重視辨證論治

中醫作為臨床應用科學，許潤三認為辨證論治是精髓。

但隨著西醫學的快速發展，各種檢查手段的逐步完善，對中醫的辨證論治思想產生了巨大影響，致使許多中醫師逐漸脫離了辨證論治的思維方法，而轉為根據相關理化檢查結果遣方用藥。

看到白細胞增高，則用大量清熱解毒中藥；查到子宮肌瘤，就羅列大堆活血化瘀、軟堅散結之品，全然不考慮寒熱虛實的辨證。

一聽到「炎」字，就一概認為是「火」，致使不少醫生用藥畏熱如虎、喜涼似飴。

許潤三曾提出慢性炎症不是「炎」，而是瘀結證，甚或寒證，治當辨證用藥。

許潤三曾治一小兒高熱，體溫達39℃，但從全身症狀看，身體蜷縮、大便溏薄，舌質淡，苔潤。

辨證為陽虛，投以真武湯，數劑即熱退病癒。

又治一子宮肌瘤患者，47歲，月經周期規律，量多如注。

超聲波示子宮多發肌瘤，最大直徑約8厘米，血紅蛋白70克/L。

患者懼怕手術，要求中藥治療。

患者面色蒼白，頭暈、乏力。

辨證為氣血虛弱，給予人參歸脾湯加減治療2個月，經量明顯減少，複查血紅蛋白為100克/L，超聲波示子宮多發肌瘤，最大直徑約5厘米。

在此基礎上，加軟堅散結之品治療近1年，月經停止來潮，定期複查超聲波子宮肌瘤逐漸縮小。

辨證不是單純局部辨證，而要綜合辨證、全身辨證，並且要辨真假，去偽存真。

主張辨病辨證相結合

許潤三重視中醫，但不排斥西醫，常借鑑西醫理論指導中醫臨床。

如對於在出血期間的崩漏患者，若超聲波提示子宮內膜薄，則以止血中藥為主。

若子宮內膜較厚，則參照西醫學診斷性刮宮的治法，首先給予活血祛瘀中藥，使子宮內膜脫落，再用補氣養血止血之品；若出血量多，血紅蛋白低者，則扶正祛瘀同用。

對於診刮病理為單純增生者，復舊階段則以補腎調沖，恢復卵巢排卵功能為主。

對於內分泌失調者，則根據辨證給予補腎、疏肝、健脾益氣等治療，月經後半期加用補腎溫陽之品，以促進黃體功能。

許潤三認為西醫對疾病的認識是以解剖學和生理學為基礎的，對疾病的研究已深入到器官、組織、細胞及分子水平，所以在明確診斷、對症治療方面有其獨特的優勢。

西醫著眼於微觀，但對個體差異的考慮尚顯不足。

而中醫著眼於宏觀，從整體出發，強調個體差異，但對疾病內在病理變化的認識較淺，因而限制了用藥的針對性。

所以中醫辨證和西醫辨病都有其不足之處，應把兩者有機地結合起來，才能對疾病有一全面、深入的認識，進而提高治療效果。

並在具體運用中 根據不同情況總結出「無證從病、無病從證、舍病從證」等辨病辨證方法。

如輸卵管梗阻所致不孕，許多患者無臨床症狀，僅通過輸卵管通液或造影明確診斷。

還有一些卵巢囊腫、子宮小肌瘤患者，臨床亦無明顯症狀。

對於這些疾病的治療，則以辨病為主，根據其發生的病因及病理變化，歸屬於中醫血瘀證，給予活血通絡、化瘀散結中藥治療。

對於一些臨床症狀明顯，但相關檢查未見異常者，則要無病從證。

如有些患者自覺心慌、乏力、頭暈等，但心電圖、血紅蛋白、腦電圖等檢查均無異常；或一些帶下病，患者自覺帶下量多、質稀或稠，有時有異味或伴陰癢，但陰道分泌物檢查及培養、宮頸細胞學、婦科內診檢查均未見異常，就可根據臨床症狀辨證施治。

而對於某些疑難病症或新增疾病，西醫學對其發病機理也不明確，中醫古籍亦未見記載，則應舍病從證。

臨證四診合參，重視舌脈

許潤三強調望、聞、問、切四診同等重要，不可偏頗。

望診重點望神、面色與舌象，聞診重點是聞聲音及氣味，問診重點問起病過程、現在症狀、睡眠與大小便情況，切診以脈診為主，用以了解感邪的寒熱及臟腑氣血盛衰。

但在臨證時，四診亦有主次之分。

如不少輸卵管梗阻性不孕患者，通液或造影診斷為輸卵管不通，在中醫辨證上屬血瘀證，但舌質往往為正常，而不是黯或紫黯，脈象也不常見到澀脈，故以問診為主，捨棄舌脈診斷。

許潤三重視舌診和脈診，舌質的顏色和舌苔的細微變化均能反映疾病的性質及病情的變化，尤其在脾胃病的辨證中更有重要價值。

對於脈診，許潤三認為脈象有時對辨證用藥起著決定性作用。

通過脈診，可對病變的寒熱虛實、正氣的盛衰、疾病的進退預後做出判斷，正如《類經·五卷·脈色類》所述:」夫脈者氣血之先也，氣血盛則脈盛，氣血衰則脈衰，氣血熱則脈數，氣血寒則脈遲。

氣血微則脈弱，氣血平則脈和」。

臨床時仔細體會，但不故弄玄虛，誇大脈診，更不以脈診代替四診。

許潤三善於總結不同證型的脈象特點，用於指導處方用藥。

如對於氣虛和血熱型崩漏的鑑別，因出血患者，失血過多或淋漓日久，均可見血氣虧虛的徵象，出現頭暈、乏力、面色蒼白、舌淡等症。

血熱患者因熱隨血瀉，所以往往出血一個階段後，從症狀上看已無明顯熱象，但從脈象上看，血熱和氣虛有明顯差別。

氣虛者，脈沉細或細數，按之無力；血熱者，脈滑或滑數，按之有力。

兩者均可見數脈，但有力還是無力，是細弱脈還是滑脈，是區分要點。

《類經·五卷·脈色類》雲: 「數為熱矣，而凡虛損之候，陰陽俱虧，氣血敗亂者，脈必急數，愈數者愈虛，愈虛者愈數，是數不可以概言熱」。

《素問·脈要精微論》指出: 「（脈）細則氣少」。

而在《類經·六卷·脈色類·藏脈六變病刺不同》中詳細論述了滑脈所主均為熱證，如「心脈滑甚則血熱，血熱則燥……肺脈滑甚者，氣血皆實熱……肝脈滑甚者，熱壅於經……脾脈滑甚，太陰實熱也……腎脈滑甚，陰火盛也。

」

腎為經孕之本，肝腎密切相關

《素問·上古天真論》曰：「女子七歲，腎氣盛，齒更髮長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。

」腎的功能在女性生理及病理方面起著關鍵的作用，腎氣的盛衰是人體生長、發育、生殖和衰老的根本。

而肝腎又密切相關，肝藏血、腎藏精，精血同源，相互資生，腎為先天之本，腎氣旺盛，天癸充盛，才能促成女性經、孕、產、乳的生理功能；腎精又依賴肝血化生之精資養。

又因肝主疏泄，腎主藏精，一開一合，相輔相成，協調平衡，所以肝腎對女性生殖功能有重要的調節作用。

許潤三對許多婦科疾病的治療多從肝腎入手，兼顧脾胃。

如從肝腎論治不孕症、月經失調，從腎論治圍絕經期綜合徵、先兆流產、習慣性流產，從肝論治經行頭痛、經行乳房脹痛等。

以崩漏為例，根據《黃帝內經》「腎氣盛，天癸至，太沖脈盛，月事以時下」的理論，許潤三認為引發崩漏的根本原因為腎氣受損，沖任不固。

從「腎氣-天癸-沖任-子宮」軸來看，月經的按時來潮，有賴於天癸的充盛，而天癸的充盛，又建立在腎氣盛的基礎上。

腎氣充盛，天癸泌之有律，沖任通盛，月經按時來潮，並有孕育能力，這也說明腎氣主導女性的月經及生殖功能。

崩漏一症為經血非時而下，量多如注，或淋漓不止，屬月經紊亂，表明各種致病因素影響到了腎氣的充盛，而致天癸泌之無律，沖任氣血失固。

所以在治療崩漏的「復舊」階段許潤三強調補腎治本，調整已紊亂的」腎氣-天癸-沖任-子宮」軸的功能。

此時應根據不同的年齡特點，辨證施治。

青春期患者多為腎氣稚弱，腎虛致腎氣不固，封藏失職，開闔無度，沖任失控，所以宜補腎固沖。

陰虛者，滋陰補腎固沖，選用左歸丸；陽虛者，溫陽益腎固沖，選用右歸丸或二仙湯加減。

育齡期患者，崩漏多由於多次孕育，人工流產而傷肝腎；或情志不遂，肝鬱氣滯；或經期、產後攝生不慎，蓄血留瘀，瘀血阻滯。

肝腎虧虛者，柔肝補腎，選用四物湯合五子衍宗湯加減；肝鬱氣滯者，疏肝解郁，方用逍遙散或四逆散；瘀血阻滯者，活血化瘀，方用生化湯加減。

圍絕經期患者，腎氣已衰，天癸漸竭，此期不必強調恢復卵巢排卵功能，而著重調節血量和固攝沖任，治以健脾補腎，以後天養先天。

偏陰虛者，可用六味地黃丸、知柏地黃丸；偏陽虛者，選用金匱腎氣丸。

用藥如用兵，力求藥少力專

許潤三常說治病如打仗，用藥亦如用兵。

處方要精鍊，藥味要有主次，君臣佐使宜明確。

用藥主張「穩准狠」。

所謂「狠」，就是要求藥味少而專，但份量大。

要做到「狠」，就必須辨證準確，因為在此基礎上，才能「穩」「准」。

如許潤三治療崩漏日久不愈，出現乏力、氣短，脈細或沉細無力者，辨證為氣虛，給予生黃芪、當歸、三七粉、瞿麥（或蚤休）。

方中生黃芪可用到30~100克，以補氣昇陽，攝血止血；當歸10~30克，與黃芪配伍補氣養血；加三七粉3克（分沖）止血又不留瘀，瞿麥（或蚤休）10克清熱利濕，以防出血日久，邪熱乘虛而入，全方僅4味藥，益氣養血，化瘀治崩，藥少力專，療效顯著。

善用經方，貴在創新

許潤三善用經方，雜病多法仲景，溫病常宗吳瑭。

他對經方的運用推崇「有是證用是方」。

如用小柴胡湯治療往來寒熱；用吳茱萸湯治療嘔吐清涎；用當歸芍藥散治療小腹隱隱作痛等，多是信手拈來，每獲良效。

臨床運用經方不拘泥，而是深刻體會方義，不斷創新運用。

常用四逆散加味治療婦科疾病。

許潤三通過對其藥物組成進一步分析，以及反覆臨床實踐，認為四逆散既能疏肝理脾，化解瘀滯，又能行氣和血，緩急止痛，將其加減治療輸卵管梗阻性不孕症、慢性盆腔炎、痛經、經行頭痛、經行乳房脹痛等證，取得了很好療效。

輸卵管不通者酌加穿山甲、路路通、水蛭、蜈蚣、莪術等以理氣活血、化瘀通絡。

輸卵管積水者再加用馬鞭草、澤蘭、王不留行等利水通經。

有盆腔結核病史者，再加夏枯草、黃芩清熱散結。

情志不暢，氣滯血瘀所致經行頭痛加烏梢蛇、蜈蚣、絲瓜絡等活血化瘀、通竅止痛。

肝氣鬱結，血行不暢所致經行乳房脹痛加全蠍、夏枯草、荔枝核、橘核以理氣化瘀，通絡止痛。

氣機瘀滯，瘀血內阻所致閉經、痛經常加桃仁、益母草、三七粉、莪術、五靈脂、生蒲黃等活血通經、止痛。

再如許潤三通過對輸卵管積水病機的分析及對陽和湯方義的闡發，運用陽和湯治療輸卵管積水亦有較好療效。

方中麻黃味辛性溫，辛溫宣散，用以發越陽氣，解皮表之寒邪；炮姜、肉桂辛熱，以除寒凝；白芥子辛溫宣通，溫化寒痰；熟地黃、鹿角膠溫補精血，與白芥子、麻黃合用，使其補而不滯；甘草調和諸藥。

全方補血溫陽，散寒通滯。

而輸卵管積水的形成多由慢性盆腔炎導致輸卵管粘連、梗阻引起，慢性盆腔炎常由急性盆腔炎治療不徹底遷延而成，醫者喜用大量清熱解毒之品，往往使病證寒化，再加上病勢纏綿，日久不愈，耗傷正氣，導致血虛陽傷，寒邪不化，凝滯成痰，這正符合陽和湯所主病證的病機。

許潤三用黃芪建中湯治療慢性盆腔炎病久不愈，正氣耗傷，出現下腹空墜、隱痛；用桂枝加龍骨牡蠣湯治療絕經期綜合徵烘熱汗出、失眠、心悸、煩躁等症；均在前人的基礎上加以創新應用。

作者：辛茜庭

稿件來源：中國中醫藥報

編輯：郭昱彤

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