快速頸內靜脈穿刺置管術技巧及管理

深靜脈置管是我們麻醉醫生的必備技能，臨床上對於那些危重病人的手術而言，快速給予深靜脈置管以穩定有效循環至關重要。

下面我們一起來看看哪些操作細節在你的工作中可以助你一臂之力？

作者：Tony Ge

來源：醫學界急診重症頻道

深靜脈置管操作流程

患者平臥位，頭轉向左側，取右側胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者所形成的三角區的頂部為穿刺點。

皮膚常規聚維酮碘消毒，鋪無菌巾。

以2%利多卡因局部浸潤麻醉，並以5 ml注射器作試探性穿刺，穿刺方向呈30～40°，向下稍向外進針，指向右側乳頭方向，邊進針邊抽吸，見靜脈回血，表明已進入頸內靜脈。

換穿刺針，按試穿方向穿刺頸內靜脈。

見靜脈回血，抽吸順暢，固定穿刺針，經穿刺針尾端孔送入導引鋼絲，退出穿刺針。

沿導引鋼絲插入擴張器，擴張皮膚及皮下組織，退出擴張器，沿導引鋼絲送入雙腔靜脈留置導管，插入長度15 cm,退出導引鋼絲。

雙腔導管分別接注射器，回抽後以肝素鹽水5 ml封管，接肝素帽。

在穿刺點附近皮膚以1號絲線將導管縫扎固定，以無菌紗布覆蓋，膠布固定。

操作技巧及管理要點

1.穿刺前行超聲定位：如果無超聲定位時應該選取合適體位即雙肩稍墊高（肩枕過伸位）。

2.穿刺時要點：左手食指及中指輕輕按壓頸動脈，確認頸動脈位置，在頸動脈外側0.5~1 cm處，由外向里試探，避免損傷頸動脈。

保持負壓進針不宜過大，沿導引鋼絲插入擴張器角度要小，避免導絲打折。

3.置管前準備：

1）心理指導： 置管前向患者及家屬進行相前關知識的介紹，說明置管的目的，告知置管過程中可能出現的併發症，講解配合要領及留置時間等，取得他們的理解和配合，樹立戰勝疾病的信心。

充分評估患者對該項治療的心理承受能力和準備程度，進行必要的心理疏導，消除患者緊張情緒，積極配合置管並簽署置管同意書。

操作時一般不應由家屬陪同患者。

2）患者的準備： 做好個人衛生處置，於置管前1日沐浴、更換病員服，修剪指甲剃鬍須。

協助作相關檢查，如：心電圖、胸透、出凝血時間等。

3）治療室的準備：所有患者的置管操作最好在一專門治療室內完成。

穿刺前室內行紫外線空氣消毒1次，30 min/次。

操作時，應嚴格執行無菌操作原則及技術准入制度。

4、置管後的護理：

1）安置患者： 置管後應將患者護送回病室，取仰臥位。

觀察穿刺局部出血情況，如發現患者局部滲血較多，可用冰袋加壓冷敷3～5 min，一般多可止血。

2）肝素帽使用： 每次輸液前嚴格消毒肝素帽，再將頭皮靜脈針刺入，並用膠布將針柄與肝素帽固定。

每7天一次；肝素帽可能發生損壞時；每次經肝素帽取過血時；不管什麼原因取下肝素帽後。

按照以下操作步驟：使用無菌技術打開肝素帽的包裝，用生理鹽水預沖肝素帽；把原來的肝素帽去掉，消毒路厄氏接頭的外面；連接新的肝素帽，牢固固定肝素帽和連接處。

3）局部皮膚的護理：每天觀察局部皮膚及其他異常情況。

敷料貼膜定時更換，換藥時沿導管方向由下向上揭去透明敷料。

置管處用碘伏以穿刺點為中心由里向外消毒皮膚2遍，消毒範圍要寬於敷料，直徑大於7 cm，再貼3M敷料貼膜。

置管第二天更換3M敷料貼膜，以後為qod更換，做好更換記錄。

有血液或滲液、敷貼脫落時及時更換。

4）拔管的護理： 導管的留置時間根據病情和治療需要決定，導管拔出時應從穿刺點部位；輕輕緩慢地拔出，用力要均勻，切忌暴力，防止損傷血管壁，拔管後立即壓迫止血，用創口貼或無菌敷貼覆蓋24 h即可。

5）填寫操作及護理記錄單，記錄穿刺日期、時間、部位、操作者姓名；記錄每天導管留置狀況，有無紅腫熱痛或病人主訴；記錄拔管日期、原因，觀察拔管後穿刺部位有無異常等。

置管常見問題預防及護理

1、預防出凝血：置管前先查病人的出凝血時間，結果正常者給予置管，血液處於高凝狀態不宜進行此項操作；爭取一次成功，避免反覆穿刺。

2、預防導管堵塞：輸液完畢用肝素鹽水5 ml進行正壓封管；將針頭斜面留在肝素帽內，封管液餘0.5～1.0 ml時，邊退針邊推藥液，保證正壓封管。

輸液時用0.9%氯化鈉注射液10 ml通管後接輸液器，若發現肝素帽內有血凝塊須及時更換；輸液不暢時，可用注射器回抽，切不可強行沖管。

如是血栓堵塞導管，按負壓技術溶栓方法。

3、預防導管脫出：導管外翼小孔與皮膚要縫合緊密，以防脫落。

更換敷貼時動作輕柔，消毒時要待局部消毒液干後再貼透明敷貼。

4、導管移位：更換敷貼時，撕揭動作應輕柔，並以無菌棉簽按壓固定穿刺點導管，以免導管送入或滑出血管。

當發現導管外移時，切不可將外露部導管重新送入。

應用注射器抽回血以確定導管是否在血管內。

一般多能經重新固定繼續維持治療。

如確定已滑出血管，應立即拔除導管，必要時重新置管。

若發現導管自行進入體內時，應按無菌操作要求退出相應長度，並妥善固定。

5、局部皮膚過敏：因個體差異所致。

發生過敏時，應每日換藥，局部使用膚輕鬆、皮炎平軟膏或加服息斯敏。

貼敷貼時應機動變換敷貼的貼法，以避開皮膚破損處。