超聲引導、塞丁格技術、置入 POWER PICC互補
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隨著醫學科學發展，PICC導管廣泛應用於臨床 ，超聲引導下加塞丁格技術(MST)行 PICC置管技術已非常成熟。
但 當患者輸液治療有特殊要求時，普通 PICC單腔矽膠管有時就 不能滿足患者治療需要。
現在 ，耐高壓注射型雙腔 PICC導管 (POWER PICC)也在臨床逐步得到應用，它是在彩色都卜勒 超聲機引導的技術下經上肢靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭
靜脈)穿刺將導管尖端置於上腔靜脈，用於短期或長期的經 外周植入的中心靜脈的靜脈治療、造影劑的高壓注射 ，同時還 可進行中心靜脈壓的測定等，與普通的單腔 PICC導管相比 較，該管的先進性、實用性為臨床解決了很大難題。
經外周靜脈中心靜脈置管(Peripherally Inserted Central Catheter ,PICC)因其留置時間長、能安全地輸注刺激性藥物、保護患者血管、減輕患者痛苦等優勢已在長期輸液或者間歇治療的患者中廣泛應用。
改良Seldinger股動脈穿刺技術 1974年由 Driscoll提出， 該法不穿透股動脈後壁，血管損傷小，針尖不深及恥骨梳韌帶 ， 操作基本無痛苦。
術中局部血腫及股動脈痙攣發生率低，術後 易壓迫止血 。
左手第二、三、四指捫出腹股溝韌帶下股動脈 大體走向及搏動最強點，其中二、三指尖之間為局部麻醉穿刺 點及穿刺針的皮膚人口，第三指尖正下方為股動脈最強搏動點 即前壁穿刺點，按三點成一線常識
，將穿刺針長軸與二、三、四 指尖連線平行，即沿股動脈走 向穿刺則容易刺入第三、四指尖 下方的股動脈內。
右手從切 口以 35一45度夾角向頭側緩慢進 針，針尖斜面向上，當針尖在左手中指下方，探觸到搏動的股動 脈前壁時，用腕力快速進針刺入血管腔內，多有突破感 ，見搏動 性動脈血從針尾噴出，顏色為鮮紅色，證明針頭己位於動脈腔 內，表示穿刺成功 ，即將針體稍微下壓 ，使針與皮膚夾角減小 ， 以便插入導絲。
穿刺時，如患者有明顯刺痛 ，說明刺中股神經，
應往外稍拔穿刺針並向內側稍傾斜角度即可刺入股動脈，當針 頭位於靜脈腔內時，由於靜脈壓力低 ，血液自針尾不是噴出而 是湧出，顏色為暗紅色，此時應向外側調整穿刺針。
應用改良塞丁格技術是PICC置管的又一突破，其使用微插管鞘技術（改良塞丁格技術，MST）並且在血管超聲引導下（自患者上臂）置入PICC導管，極大地提高置管成功率，減少機械性靜脈炎、穿刺點感染、導管意外拔出、血栓形成等併發症，並且在一定程度上增加了患者的舒適度。
導管選擇標準：(1) 是否 需 要 加 強 CT 診 斷。
(2)是 否 需 要 大 量 輸 液。
(3)是否同時需要同時輸注 2種以上藥液。
(4)需要輸注血 液製品及抗真菌等特殊藥物。
適應證：(1)短期(<30 d)或 長期(>30 d)經外周靜脈置人的中心靜脈輸注治療途徑建 立。
(2)高壓泵注射 CT造影劑。
(3)輸血、輸液治療。
血管超聲引導系統(美國巴德公司視銳)； POWER PICC 5 FR雙腔導管一根；PICC專用穿刺包；超聲系統專用導針器 1套；穿刺套件 1套；利多卡因 注射液 1支 ；100 U ／ml的肝素鹽水 250 ml；無菌生理鹽水 250 rnl；20 ml注射器4個 ；1 ml注射器 1個 ；止血帶 1條 皮尺 1條，75％乙醇 ，1％ 的碘伏 ，無菌手套，無菌紗布，無菌手套 ； 施樂輝
IV3000透明敷料；明膠海綿。
置管過程 (1)協助患者平臥位，用超聲儀選擇肘上、 彈性好 、粗直的血管，確定穿刺點，並用記號筆做好標記。
測 量導管需要的長度，身高在 160～170 cm的患者右上肢置管 從穿刺點緊貼皮膚量至右鎖骨頭加 5 cm，左上肢同法測量加 6 cm。
身高偏矮或偏高患者適當加減 1 cm。
(2)在超聲引導 下 進行穿刺，見回血後松止血帶，分離導針架和超聲探頭，
將導絲從穿刺針內插入，外留 15 sm，局部麻醉後手術刀片做豎 型切口0．3 cm，送血管鞘，拔 出導絲，將導管緩慢插入至 15 cm時囑患者將頭轉向穿刺側 ，使下頜靠近鎖骨，繼續送導管 至所測長度，拔出並撕裂血管鞘，去掉導絲和連接管，每個管 腔都抽回血後先用生理鹽水沖洗每個管腔，連接肝素帽，再用 肝素鹽水正壓封管後夾閉延長管上的拇指夾。
(3)做胸部 X
線片檢查確定導管末端位置。
置管後維護
嚴格無菌操作 ，防止導管感染 POWER PICC導管 管徑粗，並且是雙管腔，導管感染機率相對增加。
每班都要仔 細觀察導管情況，每天輸液前後的沖封管和更換無菌貼膜及 肝素帽時都要嚴格遵守操作流程及無菌原則。
換藥時一定戴 無菌手套，將透明膜覆蓋思樂扣的全部 。
規範封管，防止堵管 每次輸液結束後或者輸液時間 滿 12 h，都要用 10 ml以上生理鹽水沖洗 2個管腔，再用 100 U／ml的肝素鹽水 3 ml正壓封管後夾閉導管，每班都應觀察 輸液滴速。
輸注血製品，脂肪乳劑等高粘滯性液體後及時用生理鹽水沖洗管腔，防止堵管，可以設立血製品專門輸注通道。
思樂扣固定 ，防止意外脫管 POWER PICC雙腔導管 有 2根延長管，重量較重，導管固定要用思樂扣固定。
思樂扣 固定裝置是無菌包裝 ，且不含有乳膠 ，其「免縫式」固定方式 減少創傷 、防止導管滑脫移位、減少與縫合固定相關的潛在併發症 。
如果不用思樂扣statlock固定，用無菌膠帶直接固定不牢 ， 加上導管的重量，極易脫落。
思樂扣每周和更換貼膜時一起更換。
向患者交代 PICC常規的注意事 項外 ，攜帶 POWER PICC導管要更加注意觀察穿刺部位有無 發紅、疼痛、腫脹、有無滲血的注意事項 ，如有不適症狀要立即 來院就診 。
置管後要注重握松拳的動作，置管後 3 d濕熱敷， 防止發生機械性靜脈炎。
穿脫衣服時置管側衣袖要先穿後 脫 ，防止導管脫出，出院後要到當地正規醫院由專業護士進行維護。
管腔流速。
測速方法為液 平面距穿刺點 1．4 m，輸血皮條去肝素帽連接，生理鹽水重力 輸注 (1 ml=20滴 )，置管後 1個 月 ，流速為 270～300滴／min (13．5～15 ml／min)，置 管後 6個 月 ，流速為 216～240滴／min (10。
8～12 ml／min)。
POWER PICC雙腔導管併發症低 POWER PICC導管 是一種 5F的新型導管 ，只能在肘上的大靜脈處置入。
使用超 聲引導和微插管鞘技術行 POWER PICC穿刺成功率高，並發 症低 。
倒錐 型設計具有 良好 的填 塞止血 功能 和抗扭結 性 ，可以進行高壓注射，具有雙通道 ，快速輸液的作用。
POWER PICC使用時需要正確封管 POWER PICC雙 腔導管是末端開放式的導管，需要用肝素正壓封管，要注意拇 指夾是否能正常夾閉，以防血液回流造成堵管。
POWER PICC使用時需要考慮患者的治療需求 POW— ER PICC雙腔導管用思樂扣固定，有兩根延長管，患者帶管舒 適度降低 ，為患者選擇合適的靜脈通路時也要考慮到患者的
帶管舒適度。
在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細、長度 最短 、管腔最少 的導管 。
使用中須注意堵管的發生 POWER PICC雙腔導管使 用中應每班觀察輸液滴速，輸注大分子藥物或持續輸注藥物 的滴速 <30滴／vain時 ，需每 12 h用 20 ml生理鹽水脈衝沖 管，否則易發生藥物沉積 ，引起堵管 。
超聲引導加 MST置入 POWER PICC雙腔 管在患 者中得到了良好的使用 ，特別是白血病擬行造血幹細胞移植患者，靜脈治療複雜的患者
，可以專用一腔來輸注血製品或其他 特殊用藥，避免發生藥物配伍禁忌 ，滿足治療輸液的要求，患 者帶管安全。
但是 POWER PICC 5 FR雙腔導管價格偏高，維 護成本增加 ，帶管舒適度不如普通 PICC導管，我們應根據患 者實際的治療需 求來 為患者選 擇最合 適的導管。
POWER PICC 5 FR雙腔導管置管技術成熟，併發症少，保證了患者的 檢查、治療的安全與方便
，提高了患者的生存質量，值得在臨 床中廣泛開展。
