三博張宏偉：巨大侵襲性垂體腺瘤要敢於對下丘腦區域腫瘤全切除

[手術視頻] 三博腦科張宏偉:進攻是最好的防守 巨大侵襲性垂體腺瘤要敢於對下丘腦區域腫瘤全切除 | 徠卡神刀博覽第14期

神外前沿訊，巨大侵襲性垂體腺瘤的手術風險高、難度大，至少目前來看，顯微鏡下開顱手術仍是最有效的治療手段，必要時可以輔助神經內鏡。

目前，首都醫科大學三博腦科醫院顱底腫瘤病區張宏偉教授團隊已經將此類手術的圍手術期死亡率降低到了4.8%（2008-2015統計結果），遠遠低於國際上的4.6%-18.5%的平均水平，下一步張宏偉教授要再進一步，看能否將這種巨大侵襲性垂體腺瘤的圍手術期死亡率降低到正常顱底腫瘤的水平即1%以下。

如何做到這一點，仍然是神外手術老生常談的話題——把握好進退之道，在絕大部分巨大侵襲性垂體腺瘤的手術中，可以說進攻就是最好的防守。

張宏偉教授認為，此類手術中最主要的就是要保護好下丘腦功能，而「大膽」地將下丘腦區域的腫瘤全切除，是最好的保護手段。

另外一方面，手術也不能一味冒進，片面追求全切除。

張宏偉教授認為，殘留很小一部分在海綿竇里的腫瘤，在確實難以切除的情況下，可以考慮隨訪和伽馬刀治療，不能冒進切除而導致患者出現較為嚴重的功能障礙，特別是對於年輕患者。

當然張宏偉教授也在嘗試聯合內鏡，將這部分殘留腫瘤儘可能多的切除。

近日，張宏偉教授接受了神外前沿的專訪並講解了一期手術視頻，內容如下：

手術視頻

請直接點擊下圖收看，術者配音講解

術者訪談

圍手術期死亡率希望降低到1%

神外前沿：為什麼關注巨大侵襲性垂體腺瘤的手術治療？

張宏偉：腫瘤直徑大於4公分並侵襲周圍結構的垂體腺瘤被稱為巨大侵襲性垂體腺瘤，這類腫瘤通常在腦內會向海綿竇、蝶竇斜坡方向、兩側丘腦及顳葉方向生長，再加上向三腦室內生長，就會壓迫視神經、視交叉、動眼神經、垂體、垂體柄，特別是下丘腦結構，這就是所謂侵襲性的體現。

巨大侵襲性垂體腺瘤極易對重要結構產生致命性的影響，因此死亡率高。

2012年國外數據顯示，這種巨大垂體瘤圍手術期死亡率達到4.6%-18.5%，致殘率平均達到10%。

手術有很大風險，我早年在天壇醫院讀博士的時候接觸到的第一個死亡的病人就是巨大垂體腺瘤患者，當時印象很深刻。

後來三博醫院成立之後，在於春江教授的帶領下，我們是懷著攻克這種疾病的心態去做的。

經過這麼多年的努力，積累了一定的經驗和看法。

神外前沿：巨大侵襲性垂體腺瘤，你們團隊的圍手術期死亡率是多少？

張宏偉：據我們統計，2008年到2015年期間，我所在三博腦科醫院顱底腫瘤病區，這類腫瘤圍手術期死亡率為4.8%，和國外比較已經很低了，但說心裡話這個結果出來時還是超過了我的預期。

我的目標是把巨大侵襲性垂體腺瘤的圍手術期死亡率降低到正常腫瘤的水平，也即1%以下。

我覺得這個目標是可以實現的。

做好手術：進攻是最好的防守

神外前沿:垂體腺瘤治療的決定性因素是什麼？

張宏偉：我認為最重要的是術者的經驗和手術能力。

首先，有了大量的垂體瘤手術的經驗，才能做巨大侵襲性垂體腺瘤手術，有些情況下術者還要具備豐富的三腦室內腫瘤手術的經驗。

在此基礎上，要降低圍手術期死亡率，就要把下丘腦功能保護好。

而下丘腦功能保護最重要的一點，是要把下丘腦區域的腫瘤全切除。

過去巨大垂體瘤手術之所以死亡率那麼高，可能就是因為不敢在下丘腦這個區域下手，殘留了一部分腫瘤，致使術後出血率增高由此造成預後很差。

而把腫瘤切除乾淨，沒有壓迫，對下丘腦反而是最好的保護。

神外前沿：切乾淨了反而更安全？

張宏偉：腫瘤切不乾淨就容易出血，而且最容易在關鍵部位出血，術中經驗不足的醫生看到出血就不敢動了，其實通常腫瘤切除乾淨之後反而出血就停住了。

現在有些醫生就是因為下丘腦區域不敢動，在上面壓上海綿，導致後期血腫、病人狀態昏昏沉沉，甚至死亡。

神外前沿：切除乾淨的標準是什麼？

張宏偉：整個腫瘤有一個假包膜，下丘腦部位的假包膜全部分離掉才算切除乾淨。

神外前沿：垂體腺瘤和正常組織之間是壓迫關係，不是浸潤或侵襲關係，所以理論上是都可以全部拿掉的？

張宏偉：少數情況下腫瘤和組織之間粘得很緊，這時強行把整個包膜分離下來會造成下丘腦損傷，因此沒法完整地分離包膜。

但這種情況發生的機率只有不到5%，95%以上的假包膜都是可以分離乾淨的，當然這個數據是我自己的經驗體會。

全切除技巧與最佳入路

神外前沿：那如何在術中找到下丘腦？

張宏偉：下丘腦是個體積比較小的結構，巨大的腫瘤把下丘腦壓迫到了哪個位置，術中很難判斷。

但我們總結了很多病例，發現其中是有規律可循的：沿著殘存的垂體和垂體柄能夠追蹤到整個下丘腦的區域。

因為下丘腦、垂體柄、垂體三者是連在一起的。

巨大腫瘤的手術中，下丘腦的區域確實很難找，但經驗豐富的醫生還是能夠找到殘存的垂體和垂體柄的，而垂體和垂體柄連接的區域可以認定為下丘腦。

對於這個區域的操作要格外小心，不能殘留腫瘤。

大多數殘存的垂體和垂體柄都位於腫瘤的一側偏後方，而且基本都可以從術前的冠狀位、矢狀位強化核磁上判定出來。

神外前沿：除了術者的經驗和手術能力之外，入路是垂體腺瘤治療的決定性因素嗎？

張宏偉：入路不是決定性因素，對於這種大的腫瘤，基本上都是採用開顱手術，有的專家選擇聯合入路，比如翼點入路聯合額下入路。

實際上單一的額下入路能解決90%左右的手術，大多數情況下沒必要採用聯合入路。

因為垂體瘤本身很軟，已經形成巨大的腫瘤通路，且額下入路視野很寬闊。

另外，額下入路處理垂體瘤的「根」最直接，而翼點入路由於周圍有血管、視神經的阻擋等，角度不好，所以個人認為額下入路是相對的最佳入路。

也不可片面追求全切除

神外前沿：海綿竇內血管、神經縱橫，如果腫瘤侵襲到海綿竇，要把腫瘤從血管和神經中一點一點地掏出？

張宏偉：侵襲到海綿竇內的腫瘤，開顱手術未必能完全切除，還要考慮患者的實際狀況，如果患者很年輕，把海綿竇里的腫瘤切除乾淨很可能會嚴重損傷到海綿竇內的神經，這個時候就要慎重。

但是大部分情況下，海綿竇內側壁都會有個大小不等的、被腫瘤浸潤掉的缺口，通過這個缺口或根據腫瘤的浸潤方向我們還可切開海綿竇外側壁將海綿竇里的腫瘤大部分切除，甚至近全切除。

除非腫瘤相對較韌，就會很難切下來，殘留一部分在海綿竇里。

其實，殘留的腫瘤相比於整個巨大的腫瘤而言微乎其微，通過伽馬刀或者定期觀察就可以了。

神外前沿：也在嘗試聯合內鏡？

張宏偉：我也在嘗試在開顱手術中使用內鏡，能讓腫瘤切除的更徹底。

比如之前的一例生長激素腺瘤，這類腫瘤切除的越乾淨患者預後就越好，所以一定要精益求精，腫瘤切完後用內鏡觀察，就發現鞍內垂體柄和垂體之間的夾角處藏有一塊2～3mm的腫瘤殘留。

神外前沿：巨大垂體腺瘤如果能通過術後切除乾淨的話，也能達到治癒效果？

張宏偉：巨大的垂體瘤需要採用綜合治療手段，比如手術做完後，小塊殘留部分要定期觀察，必要時需要用伽瑪刀來控制，有些時候還得看病理和分子病理結果，瘤床的放療有時也是必須的，但有一點需把握：綜合治療策略的出發點一定要以患者的生活質量為基準。

具體到手術如何保證患者術後生活質量，殘存垂體要保護好，很多人認為巨大垂體腺瘤術中找不到殘存垂體了，其實殘存垂體總是存在的，有些病例做完手術後化驗發現垂體功能反倒恢復了，畢竟壓迫解除了。

也就是說，巨大垂體瘤治癒要靠綜合治療，但手術在其中起決定性作用。

手術過程及講解

1、分離：

分離尋找雙側視神經，巨大侵襲性垂體腺瘤經常會把視神經壓迫的比較嚴重，雙側視神經之間是擴大的第一間隙，於第一間隙鞍隔打開後處理鞍內腫瘤。

小技巧是雙極電凝使用， 注意避免損傷散在的垂體柄 。

如果術前讀片和術中經驗判斷此處無垂體柄，於是把鞍隔儘可能地貼近前顱底打開，目的是使刮圈刮除蝶竇、斜坡等腫瘤的空間更大。

2、切除：

如果腫瘤侵犯到篩竇了，整個斜坡已被侵蝕，這時希望通過開顱手術達到近全切除，那就要把鞍結節打開，這樣就可以直上直下切除斜坡腫瘤。

此時的鞍結節也已經被腫瘤浸潤，骨質較薄，不用磨鑽磨除了。

此時注意切除範圍不要過深，儘量保證蝶竇粘膜、篩竇粘膜的完整，這樣術後腦脊液漏的幾率就非常小了。

3、刮除：

用大號的可彎曲可調節的刮圈，來刮除斜坡方向的篩竇內以及蝶竇內腫瘤。

斜坡方向腫瘤刮除時，能明顯感覺到斜坡骨質的硬度。

刮除侵襲到雙側海綿竇內的腫瘤，手法要輕柔，同時儘量不遺漏任何部位。

對於篩竇視野盲區殘存腫瘤處理，能用內鏡最好。

4、出血處理：

牽拉腦組織，分離出右側視神經，處理靠近視神經部位的鞍隔。

不能害怕出血，在解剖結構很明確的前提下，大刀闊斧地切除掉腫瘤反而能起到很好的效果。

暴露腫瘤後，再處理頸內動脈和動眼神經。

靜脈型滲血其實很好控制，而壓迫太多海綿會對周圍組織造成損傷。

5、清除血管粘連等殘留腫瘤：

快速分離腫瘤介面，靠近大腦前動脈、前交通動脈時，要細緻，注意力度幅度範圍，吸引器的使用是最關鍵的。

動脈血管上殘存的腫瘤儘量徹底清除。

動眼神經三角位置，靠近大腦中動脈、豆紋動脈時的處理要細緻。

手術案例資料

術前：男性，57歲，淡漠2年，內分泌檢查（-）

術中

術後：核磁顯示垂體柄位於側後方

術者簡介

張宏偉 主任醫師、教授、博士研究生導師；首都醫科大學第十一臨床醫學院 副院長；首都醫科大學三博腦科醫院神經外科主任；首都醫科大學三博腦科醫院顱底病區主任；中國醫師協會神經外科醫師分會微侵襲神經外科專家委員會 委員；中國垂體瘤協作組專家委員會委員；《中國微侵襲神經外科雜誌》編委；《中華外科雜誌》第十一、十二屆編輯委員會 通訊編委；《中國腦科疾病與康複雜志》編委。

1994年畢業於大連醫科大學臨床醫學專業；2000年獲大連醫科大學神經外科專業碩士學位；2004年獲首都醫科大學附屬天壇醫院神經外科學博士學位；2004年開始在北京三博腦科醫院工作至今；2007年於工作期間獲北京大學外科學博士後。

張宏偉教授多年來主要從事各種顱底腫瘤、腦腫瘤的臨床治療與研究。

如各種複雜的垂體瘤、腦膜瘤、三腦室後部腫瘤、顱內外溝通腫瘤等手術經驗豐富；張宏偉教授還在國內積極倡導開展經脈絡裂入路結合室間孔入路切除三腦室後部腫瘤，同時進行三腦室底造瘺解決腦積水問題，避免了二次分期手術。

近十餘年來，在國內已完成垂體瘤手術1000餘例，其中巨大侵襲性垂體腺瘤上百例、腦膠質瘤手術900餘例、顱底腦膜瘤手術860餘例、聽神經瘤手術600餘例，其中大型聽神經瘤面神經解剖保留率已達96%、完成三腦室後部腫瘤（松果體區腫瘤）130餘例、完成顱底脊索瘤、顱咽管瘤、頸靜脈孔區腫瘤及顱內外溝通腫瘤等580餘例，積累了豐富的臨床經驗，2014年入選「中國名醫百強榜單」，現年均完成各種高難度手術近600台。

張宏偉教授與我國著名神經外科專家於春江教授共同編著專著一部：《鞍區病變影像診斷與治療策略》；主持國家自然科學基金委、衛生部、北京市科委、北京市教委等課題6項；在Neurosurgery、Neurosurgical Review、 Neurological Research、《中華外科雜誌》、《中華神經外科雜誌》、《中國微侵襲神經外科雜誌》、《中華神經醫學雜誌》、《中國神經腫瘤雜誌》等中外雜誌上發表專業學術論文30餘篇。

專業特長：顱底外科、三腦室後部腫瘤、腦幹腫瘤。

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