患者高效科學就醫，從用好病歷開始

一個來自西安的感染科醫生在網上公布了其出診時常用語排行榜，最讓醫生大費口舌的竟是「門診病歷帶了嗎？」或者是叮囑患者「下次千萬不要忘記帶門診病歷」，這些話平均每天要說300遍，而不帶病歷就醫的患者卻依然屢見不鮮。

醫學大家張孝騫教授曾經說過，「臨床診斷的兩個步驟就是收集資料與分析整理資料」。

20世紀60年代初，著名經濟學家馬寅初的夫人弭患怪病，一感冒就休克，很多專家都無法確診。

張孝騫參加會診後，從家裡翻出昔日記錄的病歷卡片，上面記載著該患者30年前曾有過難產大出血，於是準確診斷出馬夫人的病症是一種罕見病——席漢綜合症。

可見病歷資料對醫生正確診斷是何其重要。

協和有三寶：病案、教授、圖書館。

今天就讓我們一起跟隨我院病案科的專家學學作為一名患者應該如何科學管理自己的病歷！

紙質病歷種類面面觀

臨床參考使用的病歷種類很多，稱呼也很多，有時讓患者傻傻分不清楚。

比如大病歷、門急診病歷手冊、小藍本、門診病歷、住院病歷等。

以北京地區為例，有的患者經常把小藍本和醫院建立的門診大病歷搞混。

其實，小藍本就是門急診病歷手冊的一種形象稱呼，因北京地區各醫院通用的門急診病歷手冊封面為藍色，所以被稱為小藍本。

對於沒有在就診醫院住過院或者曾經建過病歷的患者，一般就診時只需要攜帶小藍本和自身保存的各類病歷資料，醫生會把當日病歷內容撰寫在小藍本上，交由患者保存。

大病歷通常所指的是醫療機構為患者建立的由醫院代替患者保管的病歷資料類型，包括門診大病歷（又稱門診病歷）和住院大病歷（又稱住院病歷），通常就診時醫生所需要的病歷就指的就是門診大病歷。

以北京協和醫院為例，住過院的患者除了會擁有一份住院病歷外，還會同時擁有一份與住院病歷病案號相同的門診病歷。

而對於未住過院僅看過門診的患者，醫生通常會根據病情及各類其他需要綜合考慮是否需要建立門診大病歷。

因此，就會出現無門診大病歷、僅有門診大病歷、同時擁有門診和住院大病歷的三種患者人群。

為何部分門診患者需要建病歷，

而部分患者並不需要？

大家通常對病歷的使用一知半解，對為什麼要建病歷存在疑問，有的患者對自身是否擁有該醫療機構的病歷也是不清不楚，在這裡有必要給大家做一下解釋。

對於急診搶救的、部分慢性疾病需要長期隨訪監控的、需要進行門診手術或門診有創檢查或治療的、使用特殊藥品的患者通常需要建立門診大病歷，此外，醫生也會根據其醫療、教學和科研的需求選擇性要求患者建立大病歷。

而一旦患者需要住院，則常規必須建立病歷。

以北京協和醫院為例，隨著實名認證的普及，病案號和患者身份證信息已經實現一一匹配，保證每個患者均擁有自己專屬唯一的病案號。

而對於不明確自己是否擁有大病歷的患者可到病案科建病歷窗口憑身份證進行查詢確認。

對於已經建過門診大病歷患者，病案科會為患者保管並整理其每次就診的病歷資料，當患者挂號後，大病歷會直接由專人送至護士站，不僅減少患者自行保管病歷的丟失風險，還有力保證了協和臨床診療的系統、連續、規範和科學，從而使患者更加受益。

哪種人最容易遺失病歷？

最容易丟失病歷的患者常常是用小藍本看病的人，隨看隨丟的現象普遍。

每年北京協和醫院的內科分診台都會收集好幾袋子病人丟失的各類病歷資料，其中小藍本丟得最多。

丟失病歷再次就診時的麻煩

一旦因各種原因導致病歷缺失，患者再次就診時，醫生往往需要重複開具檢查檢驗項目，不但費錢費時還費血呀！而對於像糖尿病這樣的慢性病患者，沒有既往病歷，醫生就會缺少對病情的連續觀察和分析，容易造成頭痛醫頭，腳痛醫腳，以致誤診漏診等情況。

所以說，帶上病歷、帶對病歷、帶齊病歷，就非常重要和關鍵了。

掌握以下四點，充分利用病歷

1、信息互聯互通難，既往病歷要備全。

這裡強調一個全字，也就是病歷的完整性！很多人誤以為過去的檢查無用，或認為綜合醫院不相信基層醫院的檢查檢驗結果，就隨意丟棄了這部分病歷。

殊不知這些檢查檢驗資料同樣具備參考價值。

而完整的病歷資料，除了要帶上既往的有醫生書寫記錄的病曆本以外，還要帶上的各類檢查檢驗結果，各類影像學資料。

對於手術患者，術後的病理結果至關重要，如果患者曾經住過院，準備一份住院病案複印件就再好不過了。

2、正常病歷也重要，病情演變可比較。

有很多患者常有這樣的誤區，認為那些正常的檢查檢驗結果不重要。

這種觀念大錯特錯。

以早期肺癌診斷為例，如果患者沒有提供早期正常的胸部CT結果，而僅憑最近一次CT片子上肺部的一個微小結節，醫生通常只會建議觀察隨診，這樣一來就會顯著增加早期癌惡化的可能，而如果患者是個有心人，提供了之前正常的片子結果，醫生經過對比後發現了其中的變化，則會及時給予干預，從而為患者贏得治癒的先機。

3、病歷管理有技巧，定期整理早備好。

為了可以讓醫生在最短時間內不遺漏任何線索，獲得最全面清晰的病情，讓您獲得比別人更有針對性的診斷和治療，以下幾個技巧可要記牢了。

技巧一：按照檢查檢驗項目類別、用藥情況以及對應的時間順序製作清單列表，方便您核對是否遺漏。

技巧二：將各類病歷資料分別按照時間順序進行排序和整理，以便於醫生快速查看；

技巧三，強烈建議您嘗試提前撰寫病情簡介，病程總結等供醫生參考。

如果您能夠掌握了以上三個病歷管理的小技巧，可以說您就做到了一個「巧」字。

4、旅居養老隨身帶，關鍵時刻救命草。

現在到外地旅居養老的老人越來越多，為了您的身體健康，長期出遠門時一定要攜帶好您的既往病歷資料，以防突發情況，特別是對於起搏器植入患者，外出旅居時還需攜帶您的起搏器識別卡，一旦起搏器出現任何異常跡象，有助於當地醫院根據起搏器具體型號進行有效檢測和治療。

莫待病歷如稻草，既往資料很重要。

定期整理早備好，檢驗報告分類巧。

三月化驗仍有效，三甲互認花錢少。

出院病案複印好，外地患者要知曉。

調藥禁忌全明了，病情好轉可比較。

手術病理保管好，報銷看病不白跑。

慢病控制難不倒，誤診漏診影響小。

關鍵時刻救命草，省時省力又高效。

要想健康恢復好，以上幾點要記牢。

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