腔鏡手術出現嚴重皮下氣腫怎麼辦？

目前腔鏡手術已經普及，由於其較小的創傷以及術後快速康復，越來越多的外科術術開始改用腔鏡進行，腹腔鏡氣腹手術皮下氣腫的發生率為2.7％，大面積皮下氣腫並伴有PETCO₂異常升高者也不罕見。

因此腔鏡手術所導致的皮下氣腫應該引起麻醉醫生的重視！

作者：吉大一院董乃夫

來源：醫學界麻醉頻道

1.出現皮下氣腫的常見原因以及危害

腹腔鏡手術中，病人出現單純皮下氣腫，常見的原因有：穿刺中，套管針曾進入皮下組織，CO₂直接漏人；穿刺層次不當，氣腹針進入皮下組織；套管針的位置不當或部分拔出或周圍漏氣；筋膜切開過長或腹內壓過高，過高的腹內壓會加劇CO₂逸出腹腔，導致皮下氣腫的發生；操作時問長，氣腹CO₂用量大，CO₂長時間滲漏；高齡或瘦質型患者，皮下組織疏鬆，CO₂更易彌散，體重和皮下脂肪的厚度與皮下氣腫的發生密切相關，主要是由於極消瘦病人皮下脂肪組織匱乏，脂肪組織對氣體的阻擋作用弱，氣體易於沿皮下迅速擴散從而形成皮下氣腫! 另外在手術過程中如發生套管針滑出情況，在重複穿刺的過程中，套管易潛行分離腹膜下腹壁肌層"皮下組織間隙形成了人工腔隙，氣體經松馳的腹膜口，沿人工腔隙走行。

長時間的手術，頻繁的更換手術器械也是皮下氣腫發生的常見原因，通常皮下氣腫對患者不會造成嚴重影響，可自行康復，但嚴重的皮下氣腫可以引起血液中的碳酸濃度升高。

高碳酸血症可使血漿中兒茶酚胺含量上升2、3倍，引起交感神經興奮，導致MAP上升，HR加快。

甚至有文獻報導腹腔鏡行子宮切除術後左側氣胸及廣泛皮下氣腫，該例中認為腹腔鏡行子宮切除，縱隔壓力過高使縱隔胸膜破裂，術後發生氣胸。

2.發生皮下氣腫怎麼處理

①提醒術者：一旦發現大面積皮下氣腫並PETCO₂：極度升高，宜儘快結束手術或放棄腹腔鏡氣腹改行開腹手術。

②調整呼吸參數：加大潮氣量，增快呼吸頻率(15-20次／nfin)，適當作過度通氣(10～15 ml／kg)

③更換鈉石灰緩慢降低CO₂：及時行血氣分析，注意使PETCO₂水平緩慢下降，以免導致「CO₂排出綜合徵」。

④監測氣道壓：皮下氣腫可使氣道壓升高，氣道壓力過高，可使呼吸氣道壓傷。

⑤支持與對症治療：行降低血壓、心率治療(尼卡地平0.5mg靜推，艾絡10-20 mg靜脈滴注)。

若高碳酸血症時問持續較長，酸鹼平衡嚴重失調者，應根據情況採用碳酸氫鈉(5％碳酸氫鈉100ml靜滴)，適當利尿。

糾正酸鹼平衡紊亂。

若並發心率失常，則應行相應治療。

⑥謹慎拔管，可聯繫ICU獲得幫助： 皮下氣腫吸收緩慢，需要時間，所以煩躁的病人能鎮靜的儘量等鎮靜後呼吸機支持數小時後，看情況再拔管。

情況嚴重者，可在ICU鎮靜帶管，緩慢降低CO₂，情況平穩後再拔管。

3.如何避免皮下氣腫

①提醒術者：不要過度追求手術中視野開闊，而設定過高的氣腹壓力；同時謹慎操作，避免氣腹針反覆穿針腹腔，腹壁切口要小，不要留有多餘間隙。

②麻醉醫生要檢查額周及頸部皮膚是否形成氣腫，密切關注PETCO₂是否有異常升高。

最後，腔鏡手術所導致的皮下氣腫少見但是並不罕見，因此學習預防以及治療措施對於麻醉醫生非常重要。

參考文獻：

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[3]周程,胡思安,龔昭等.腔鏡手術誘發皮下氣腫危險因素分析[J].中國內鏡雜誌,2006,12(8):835-837.DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2006.08.019.

[4]王微微.腹腔鏡下胃癌根治術並發嚴重皮下氣腫的5例分析及麻醉恢復室的護理觀察[J].健康必讀（下旬刊）,2013,(7):138.

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