B肝防治及治療藥物分類

《慢性B型肝炎防治指南》2015年版指出，慢性B肝治療目標是最大限度地長期抑制HBV 複製，減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化，達到延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC 及其它併發症的發生，從而改善生活質量和延長生存時間。

在治療過程中，對於部分適合的患者應儘可能追求慢性B肝的臨床治癒，即停止治療後持續的病毒學應答，HBsAg 消失，並伴有ALT 復常和肝臟組織學的改善。

抗病毒治療的適應證主要根據血清HBV DNA 水平、血清ALT和肝臟疾病嚴重程度來決定，同時結合患者年齡、家族史和伴隨疾病等因素，綜合評估患者疾病進展風險後決定是否啟動抗病毒治療。

動態的評估比單次的檢測更具有臨床意義。

對HBeAg陽性患者，發現 ALT水平升高後，可以考慮觀察3~6個月，如未發生自發性HBeAg血清學轉換，且ALT持續升高，再考慮抗病毒治療。

圖1 慢性 HBV 感染者管理流程圖

肝硬化：(1)組織學或臨床提示存在肝硬化的證據；(2)病因學明確的HBV感染證據。

通過病史或相應的檢查予以明確或排除其他常見引起肝硬化的病因如HCV感染、酒精和藥物等；2. ALT升高的其他常見原因:其他病原體感染、藥物、酒精、免疫、脂肪肝等。

1、臨床合理用藥標準

抑制B肝病毒複製是最基本的目標，在抑制病毒的同時達到免疫應答，可以達到持續一段時間治療之後停藥可能不復發，是首要考慮選擇的目標。

急性B肝沒有特異治療方法，治療的目的是讓身體感到舒服和保持足夠的營養平衡。

慢性B肝可以使用包括口服抗病毒藥物在內的藥物進行治療。

治療可延緩肝硬化進程，降低肝癌發病率，提高長期存活率。

世衛組織建議使用口服藥物——替諾福韋或恩替卡韋，因為這是抑制B型肝炎病毒最有效的藥物。

和其它藥物相比，它們很少導致耐藥性，容易服用（每天一片），而且副作用很小，因此只需要有限監測。

中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會發表的《慢性B型肝炎防治指南（2015 年更新版）》推薦意見，國內慢性B型肝炎治療策略為優先使用恩替卡韋、替諾福韋酯和聚乙二醇長效干擾素；NAs的總療程建議至少4年，IFNα和Peg IFNα的推薦療程為1年，治療無效改用NAs。

代償期和失代償期B型肝炎肝硬化對於病情已經進展至肝硬化的患者，需要長期抗病毒治療。

臨床治療時，重要的是抗病毒治療藥物，慢性B肝是因為B肝病毒感染引起的，只有控制住B肝的病源，疾病才能得到根本的好轉；其他比如保肝、退黃疸、改善免疫功能的藥物等，在治療慢性B型肝炎的過程中也很重要，但是輔助治療藥物。

在慢性B肝抗病毒治療的過程中，配合輔助治療藥物可以增效減毒。

輔助用藥需要根據病人具體的情況來定，如果肝炎發作了，轉氨酶高，炎症嚴重，這時要強調輔助治療是保肝降酶；如果病人有黃疸那退黃藥物要作為使用重點；如果炎症並不重，酶學指標也不高，但是病毒下降不是很明顯，就可以輔助一些免疫調節的藥物，所以輔助用藥的選擇應該針對不同的病人來進行選擇。

還要根據藥品特性及患者個人情況，綜合考慮療效、安全性、病人對不良反應的承受力，以及經濟承受能力。

2 臨床用藥分類

肝病用藥主要包括消化系統及代謝藥物中的保肝護肝藥和全身性抗感染藥物中的抗肝炎病毒類藥物兩大類。

藥物可及性差是肝病治療領域的難題之一，即部分藥物尚未納入醫保、醫保實際報銷存在障礙、部分藥物價格昂貴、部分新藥審批緩慢難以上市等。

新版《慢性B型肝炎防治指南》中指出：「慢性B型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調節、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對症治療，其中抗病毒治療是關鍵，只要有適應症，且條件允許，就應進行規範的抗病毒治療」，抗病毒藥物已經成為治療慢性B型肝炎的核心用藥。

抗B肝病毒藥物按照作用方式不同，又分為核苷類似物、干擾素/聚乙二醇干擾素、中藥抗病毒藥物以及免疫調節藥物。

此外，保肝護肝藥物在臨床上也有廣泛的應用。

抗B型肝炎病毒藥物

（1）核苷類似物（NAs）

對抗HBV肝炎，抗病毒治療是根本的治療方法。

目前用於慢性B型肝炎治療的抗病毒藥物核苷類似物又分為三類：L-核苷類（拉米夫定、替比夫定和恩曲他濱），脫氧鳥苷類似物（恩替卡韋）和開環磷酸核苷類似物（阿德福韋和替諾福韋）。

這類藥物只適用於治療B型肝炎，包括慢性B型肝炎和B肝肝硬化。

包括：拉米夫定（lamivudine， LAM），阿德福韋酯（adefovir dipivoxil， ADV），替比夫定（telbivudine，LdT），恩替卡韋（entecavir， ETV）；替諾福韋（tenofovir disoproxil fumarate，TDF），用於治療對以上四種藥物耐藥的患者。

核苷類似物的優點是抗病毒療效好，副作用小，且服用方便，每日1片，在臨床上得到廣泛的應用，延長了肝硬化患者的生存期並明顯改善了肝硬化患者的生活質量。

缺點是需要長期服用，並且有耐藥的風險。

作為治療慢性B肝的特殊藥品，必須在醫生的指導下應用，並且需要定期複查B肝病毒定量。

若隨意服藥停藥，會促進B肝病毒耐藥的發生及導致病情加重，甚至導致死亡。

（2）a-干擾素

干擾素（IFN）是在病毒性肝炎治療領域的一種廣譜抗病毒藥物，並不直接殺傷或抑制病毒，而主要通過細胞表明受體作用使細胞產生抗病毒蛋白，從而抑制B肝病毒的複製，同時起到免疫調節作用，增強抗病毒能力。

目前臨床選擇的干擾素種類很多，總體分為普通干擾素和長效干擾素。

普通干擾素是重組人干擾素，分為a-2a和a-2b，包括賽若金、運德素、因特芬、安福隆等品種；長效干擾素的療效優於普通干擾素，而且使用更方便，成為很多患者首選，包括派羅欣（聚乙二醇干擾素a-2a）和佩樂能（聚乙二醇干擾素a-2b）。

（3）中藥抗病毒藥物

中藥抗病毒藥物種類逐年增加，發展潛力較大。

苦參素是從天然植物苦豆子或苦參中提取的有效成分，內含98%以上氧化苦參鹼，是2005版《慢性B型肝炎防治指南》唯一推薦的抗病毒中藥，能有效降低HBV DNA水平，並能改善肝纖維化的多種血清指標，同時能調節免疫，誘導生產內源性干擾素。

對於不能耐受或不願意接受干擾素和核苷類藥物治療，又具有抗病毒適應症的患者，使用苦參素聯合免疫調節藥物具有較好的療效。

還有岩黃連，莪術，茵陳，葉下株，山豆根等中藥也有抗病毒效果，中藥抗病毒製劑在抗病毒藥物中占有一席之地。

（4）免疫調節劑

免疫調節劑可以提高機體細胞免疫功能和誘導內源性干擾素產生，促進B肝病毒抗原指標轉陰。

免疫調節治療藥物主要是胸腺五肽、胸腺法新、胸腺肽等。

人工合成，純度高，通過細胞免疫發揮抗HBV作用。

保肝護肝藥物

保肝護肝藥物是臨床應用最廣泛的肝病藥物，適用於各型肝炎及肝硬化，一般起到輔助及間接作用。

此類藥物包括護肝降酶、護肝降黃及護肝改善蛋白代謝三種類型。

分別適用於各型肝炎，肝硬化出現轉氨酶、膽紅素升高或白蛋白降低、蛋白比值倒置等情況。

典型藥物有多烯磷脂醯膽鹼（易善復）、18-a甘草酸二銨等