權威發布 | 高血壓用藥指南（1）

2015年8月11日，《高血壓合理用藥指南》新聞發布會在北京召開，那對於高血壓而言，到底如何合理用藥呢？現在小編就為大家分享《高血壓合理用藥指南》的第一部分。

主要包括如今高血壓流行、治療現狀以及高血壓藥物的分類。

後續會為大家繼續分享指南的其餘內容。

來源：《中國醫學前沿雜誌（電子版）》2015年第7卷第6期（醫學界轉載本文已獲授權）

1. 高血壓流行及治療現狀

1.1 高血壓流行現狀

隨著社會經濟的發展和居民生活方式的改變，慢性非傳染性疾病（簡稱慢性病）已成為影響我國乃至全球居民健康的重大公共衛生問題，而高血壓是患病率較高的慢性病之一，也是心腦血管疾病最重要的危險因素。

據世界衛生組織（WHO）統計資料顯示，2012年全球心血管病死亡人數為 1700 萬，占慢性病死亡人數的46%，其中高血壓併發症死亡 940 萬，已成為影響全球疾病負擔的首要危險因素。

2011年世界銀行《創建健康和諧生活遏制中國慢病流行》報告指出：慢性病已經成為中國的頭號健康威脅。

在每年約 1030 萬例不同原因導致的死亡患者中，慢性病所占比例超過 80%，其中心腦血管疾病死亡位居慢性病死因首位，50%～75% 的卒中和40%～50%的心肌梗死的發生與血壓升高有關。

2010～2040年，每年如果能夠使心血管病死亡率降低 1%，相當於每年創造2010年國內生產總值 15% 的經濟收益（2.34 萬億美元），而如果心血管病死亡率下降 3%，每年經濟收益將達到 2010 年國內生產總值的34%（5.4 萬億美元）。

相反，如果不能有效應對慢性病，這些疾病勢必將加劇可以預見的人口老齡化 以及勞動力人口降低所造成的經濟和社會影響。

自新中國成立以來，1959年、1979年、1991年我國分別開展的 3 次針對 15 歲及以上居民高血壓流行狀況的調查，2002 年的中國居民營養與健康狀況調查，2004～2013年中國慢性病及其危險因素監測的 4 次現場調查和 2010～2012年的中國居民營養調查等均獲得了大量高血壓患病及控制數據。

這些資料顯示，我國成人高血壓患病率不斷升高，已由1959年的 5.11% 升至2002年的 17.65%，最新發布的《中國居民營養與慢性病狀況報告（2015）》顯示，2012年我國 18 歲及以上居民高血壓患病率為 25.2%，男性高於女性，城市高於農村，估計目前我國成人高血壓患者約為 2.6億 ；與2002年相比，高血壓患病率明顯上升，農村地區增長更加迅速。

但我國成人高血壓患病知曉率僅為 46.5%，治療率為 41.1%，控制率為 13.8%。

與此同時，高血壓危險因素（如吸菸、過量飲酒、 高鹽和高脂食物攝入、活動不足、超重和肥胖及總膽固醇升高等）在人群中普遍存在，並且不斷升高或居高不下，成為高血壓、心肌梗死和卒中等心腦血管疾病的潛在威脅。

而美國2011～2012年的高血壓知曉率、治療率和控制率已分別達到 82.7%、75.6% 和 51.8%。

與已開發國家相比，我國居民的高血壓患病人數多，雖然近年來高血壓知曉率、治療率和控制率有所提高，但仍處於較低水平，高血壓控制率地區差異較大，為我國慢性病預防控制形勢帶來極大挑戰。

為了有效控制慢性病，2013年 WHO 頒布了《全 球非傳染性疾病預防控制行動計劃（2013～2020）》、 我國十五部委聯合頒布了《中國慢性病防治工作規 劃（2012～2015）》，旨在通過多領域、多部門合作，控制慢性病危險因素增長，遏制或降低慢性病發生率和死亡率，降低慢性病造成的疾病負擔。

因此，為了加強我國居民高血壓的防治工作，應多部門參與制定相關政策，如制定降低低鈉鹽的價格、食品添加食鹽量限制、增加體育鍛鍊設施和改善環境等，提倡全民健康生活方式，降低高血壓危險因素的流行水平 ；大力提倡通過醫療機構首診測血壓和居民健康體檢加強高血壓患病的篩查，提高居民高血壓患病知曉率，以便早發現、早診斷、早治療 ；在藥物治療方面應充分發揮大醫院對基層醫療機構的指導作用，規範高血壓藥物治療流程，在不斷提高基層衛生服務機構專業技術人員數量和技術水平的同時，進一步加強基本公共衛生服務中高血壓患者的健康管理和規範治療，提高高血壓合理用藥水平以及高血壓控制率。

1.2 基層高血壓用藥現狀

我國高血壓控制現狀極為嚴峻。

2002年的調查結果顯示，我國高血壓患病知曉率為 30.2%，治療率為 24.7%，控制率為 6.1%，仍處於較低水平。

基層社區是高血壓防控的主戰場，基層醫療衛生人員對抗高血壓藥物的合理使用對於改善高血壓防治狀況意義重大。

通過對 2005～2010 年納入項目管理的來自近 1000 個社區的 25 萬例在社區接受治療管理的高血壓患者相關情況的統計分析發現，在 9 萬餘例接受藥物治療的患者中，近 6 萬例患者接受聯合用藥治療。

就總體用藥而言，利尿劑使用比例最高（56.0%）， 其餘依次為中樞性降壓藥（38.3%）、鈣通道阻滯劑（calcium channel blockers，CCB，36.8%）、血管擴張劑（26.5%）、血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI，24.5%）、β受體阻滯劑（10.4%）、 血管緊張素受體阻斷劑（angiotensin receptor blocker，ARB，4.1%）。

就單一用藥而言，CCB 使用比例為 54.3%，ACEI 為 5.3%，β受體阻滯劑為 7.7%。

當單藥控制血壓效果不理想時，患者需要採用兩種或多種降壓藥物聯合治療。

資料分析顯示，二聯用藥比例最高為利尿劑＋中樞性降壓藥（61.4%），三聯用藥比例最高為血管擴張劑＋中樞 性降壓藥＋利尿劑（69.2%）（圖 1）。

現行高血壓防治指南主張，聯合用藥應避免使用同一類藥物。

值得注意的是，分析結果顯示，在接受兩種藥物聯合治療的高血壓患者中，有 1.1% 的患者實際上使用的是同一類藥物；在三聯用藥的患者中，有 0.9% 的患者所用藥物中有兩種是同一種類。

高血壓聯合用藥的問題還需引起注意。

圖1.基層醫療衛生機構聯合用藥的組成

注 ：A ：二聯用藥的組合 ；B ：三聯用藥的組合 ；CAD ：中樞 性降壓藥 ；VASO ：血管擴張劑 ；DIU ：利尿劑 ；CTM ：中藥製劑 ； CCB ：鈣通道阻滯劑 ；BB ：β 受體阻滯劑 ；ACEI ：血管緊張素轉 化酶抑制劑 ；ARB ：血管緊張素受體阻斷劑 ；OTH ：其他。

分析結果還顯示，在社區高血壓人群中，近 50% 的患者應用單片複方製劑，其中傳統複方製劑使用比例較高（87.2%），ACEI ＋利尿劑所占比例為 12.8%，余不足 1%（圖 2）。

我國傳統固定複方製劑是多種降壓藥物的組合，符合目前關於降壓 藥物理念。

而且這些藥物價格低廉，服用方便，在基層有廣大的適應人群。

當然，部分藥物含有一定的中樞性降壓藥，如可樂定、利血平等，安全問題不容忽視。

儘管2013年歐洲心臟病學會（ESC）高血壓指南指出中樞性降壓藥和α受體阻滯劑也是有效的抗高血壓藥物，但仍需大規模的研究證實其對預防心腦血管疾病的作用以及安全性。

圖2.基層醫療衛生機構單片複方製劑降壓藥物的主要構成

注 ：CAD ：中樞性降壓藥 ；VASO ：血管擴張劑 ；HCTZ ：氫 氯噻嗪 ；ACEI ：血管緊張素轉化酶抑制劑 ；ARB ：血管緊張素受 體阻斷劑 ；CTM ：中藥製劑。

我國社區醫療機構高血壓控制率僅為 25%，較低的控制率與基層醫生的用藥習慣、藥物選擇等也有一定關係。

提示，國家和行業組織應進一步有組織、有計劃地針對基層醫生開展培訓，使基層醫生能夠及時了解和掌握現行指南，提升高血壓防治一線醫務人員的防治技能。

1.3 高血壓等級醫院藥物治療現狀

近 10 餘年在中華醫學會心血管病學分會以及中國醫師協會高血壓專業委員會的指導下，對我國不同城市的等級醫院高血壓或伴糖尿病的患者進行現狀以及用藥狀況的調研，其中包括 TRIP研究、CONSIDER研究等，結果顯示，高血壓確實是一種多種因素並存的疾病，血壓控制不良及控制率較低在某種程度上與臨床藥物治療有關。

CONSIDER 研究發現，高血壓合併高脂血症及糖代謝異常者占 23.6%，4.5% 的患者缺血性腦血管病的 10 年發病風險高於 20%。

醫保患者血壓控制率為 53.9%。

藥物使用包含 CCB、ACEI、ARB以及利尿劑和β受體阻滯劑 5 類，聯合治療比例僅為 23%。

TRIP研究納入 32 004 例高 血壓患者，結果顯示，低危及中危高血壓患者占 16.0%，高危和極高危患者分別占 48% 及 36%。

其中 50.0% 的患者伴不同程度的靶器官損傷，49% 的患者伴高血壓相關臨床疾病。

以血壓＜ 140/90 mmHg為高血壓患者的靶目標，全部高血壓患者的達標率僅為 26.8%，冠心病、糖尿病、腎病及卒中的控制率分別為 27.7%、30.0%、25.4% 及 21.3%。

總體血壓控制率不足 30%，調查發現，在這些高血壓患者中，11.7% 未接受治療，69.3% 使用單藥治療，30.7% 採用聯合治療，其中 CCB、ARB是單藥治療中使用最多的藥物，但在未達標的單藥治療中增加劑量的很少，聯合治療的比例不足 40%，這些都限制了血壓的達標率，因此，合理和規範化使用降壓藥物是高血壓管理的重要環節，也是本指南撰寫的主要目的。

2. 高血壓藥物分類

抗高血壓藥物作用於血壓調節系統中的一個或多個部位而發揮作用，故可根據藥物主要作用部位的不同進行藥理學分類，此外還包括具有協同降壓機制的固定複方製劑。

2.1 利尿劑

腎小管是利尿劑作用的重要部位，可根據藥物作用的不同部位分為以下 4 類 ：

（1）碳酸酐酶抑制劑 ：乙醯唑胺可通過抑制碳 酸酐酶，減少近曲小管上皮細胞內H+的生成，抑制H+-Na+交換，促進Na+ 排出而產生利尿作用。

但由於受近曲小管以下各段腎小管代償性重吸收增加的影響，該類利尿劑作用弱，現已少作利尿藥使用。

（2）噻嗪類利尿劑：主要抑制遠曲小管的Na+-Cl-共同轉運載體，影響尿液的稀釋過程，產生中等強度的利尿作用。

根據分子結構又可分為噻嗪型（thiazide-type）利尿劑（如吲達帕胺、氯噻酮）和噻嗪樣（thiazide-like）利尿劑（如氫氯噻嗪和苄氟噻嗪）。

這兩類藥物除了均具有磺胺基團可抑制碳酸酐酶活性外，其他框架結構存在很大差異。

（3）髓袢類利尿劑：選擇性地阻斷髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl-共同轉運載體，抑制腎對尿液的濃縮過程，產生強大的利尿作用。

（4）保鉀利尿劑 ：螺內酯通過拮抗醛固酮，間 接抑制遠曲小管遠端和集合管段的鈉通道的K+-Na+交換，排鈉保鉀而產生低效利尿作用 ；氨苯蝶啶則直接抑制該段的鈉通道而利尿。

阿米洛利可抑制該段的H+-Na+交換而排Na+。

2.2 腎素-血管緊張素-醛固酮系統（renin-angiote- nsin-aldosterone system，RAAS）抑制劑

主要包括 ACEI、ARB:和腎素抑制劑 3 類藥物。

（1）ACEI：降低循環中血管緊張素（angiotensin， Ang）Ⅱ水平，消除其直接的縮血管作用 ；此外，其降壓作用還可能與抑制緩激肽降解、促進 Ang 1-7 的產生有關。

（2）ARB：阻斷通過血管緊張素轉化酶（angiotensin-converting enzyme，ACE）和其他旁路途徑參與生成的 AngⅡ與 AngⅠ型受體相結合，發揮降壓作用。

（3）腎素抑制劑：能夠抑制血管緊張素原分解產生 AngⅠ，降壓療效與 ACEI、ARB 比較無優勢，應用受限。

直接腎素抑制劑是通過抑制腎素的活性發揮降壓作用，但目前尚未在我國上市。

2.3 鈣通道阻滯劑

根據其化學結構和藥理作用可分為兩大類 ：①二氫吡啶類 CCB ：主要作用於血管平滑肌上的 L 型鈣通道，發揮舒張血管和降 低血壓的作用 ；②非二氫吡啶類 CCB ：對竇房結和房室結處的鈣通道具有選擇性，其擴張血管強度 弱於二氫吡啶類 CCB，但是負性變時、降低交感神經活性作用是二氫吡啶類 CCB 不具備的。

不同製劑的二氫吡啶類 CCB 作用持續時間、對不同血管的選擇性及藥代動力學不同，其降壓效果和不良反應具有一定差異。

2.4 腎上腺素能受體阻滯劑

2.4.1 β受體阻滯劑 通過選擇性地與β受體結合產生多種降壓效應，如降低心輸出量、減少腎素 釋放及中樞交感神經衝動等。

根據對β1受體的相對選擇性，β受體阻滯劑可分為 ：①非選擇性β受體阻滯劑 ；②選擇性β1受體阻滯劑 ；③非選擇性、作用於β和α1受體的阻滯劑。

還可分為脂溶性或水溶性，以及具有或不具有內在擬交感活性等類型。

各種β受體阻滯劑在藥理和藥代動力學方面相差較大。

2.4.2 α1受體阻滯劑該類藥物選擇性阻滯血液 循環或中樞神經系統釋放的兒茶酚胺與突觸後α1受體相結合，通過擴張血管產生降壓效應。

2.5 交感神經抑制劑

2.5.1 中樞性降壓藥 以可樂定和甲基多巴為代表，激活延腦中樞α2受體，抑制中樞神經系統釋放交感神經衝動而降壓 ；因降低壓力感受器的活性可出現直立性低血壓。

2.5.2 交感神經末梢抑製藥 利血平阻斷去甲腎上腺素向其儲存囊泡的轉運，減少交感神經衝動傳遞，降低外周血管阻力，消耗腦內兒茶酚胺。

2.6 直接血管擴張劑

代表藥物為肼屈嗪，直接擴張小動脈，降低外周血管阻力，增加心輸出量及腎血流量，但有反射性交感神經激活作用，由於新的血管擴張劑的出現已很少使用。

授權媒體聲明：《中國醫學前沿雜誌（電子版）》為國家衛生計生委主管，人民衛生出版社主辦的集紙版、光碟、網絡、手機報、微信、微博等多位一體的中國科技核心期刊（月刊），創刊於2008年9月，ISSN 1674-7372，CN 11-9298/R，全國公開發行，郵發代號82-136，定價：20元。

主編為霍勇教授。

本周課程預告講課專家：劉震宇 副主任醫師主講題目：直接PCI圍術期的抗凝治療講課時間：2015-08-19 20:00~21:00（周三）報名方式：點擊本文左下角「閱讀原文」下載安裝「醫生站」APP，點擊「醫堂課」，進入直播頁面報名聽課。

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