理賠案例分享〈143〉 健康住院醫療險～ 右腋下良性腫瘤

... 工作的黎小姐因右腋下良性腫瘤(共3顆)，而到區域型醫院門診就診，並接受腫瘤切除手術， ... 「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者）. 關閉廣告 羅翔小P 跳到主文 一位財務顧問師/旅遊夢想家/英語教學者的生活點滴 部落格全站分類：生活綜合 相簿 部落格 留言 名片 Jul03Fri202018:32 理賠案例分享〈143〉─健康住院醫療險～右腋下良性腫瘤 109年5月27日，從事校護工作的黎小姐因右腋下良性腫瘤(共3顆)，而到區域型醫院門診就診，並接受腫瘤切除手術，於同日離院。

6月11日至門診換藥及拆線(共1針)。

6月2日，黎小姐曾詢問筆者她右腋下息肉電燒是否可申請理賠？筆者以她針對兩家的醫療保單條款，立即告知黎小姐99年度投保的定期醫療險保單沒有門診手術給付，但該保單有時會融通理賠，不妨申請看看。

另外，108年末附加的定期醫療險雖有門診手術給付，但必須符合健保法第二部第二章第七節(227)所規範的手術項目才給付門診手術。

6月18日，筆者接到黎小姐寄來的診斷書、醫療費用收據840元等理賠相關文件，並於當日送件申請理賠程序。

    99年12月中，黎小姐接受筆者幫她調整原先保單內容的規劃，投保保障較高、保費較便宜的定期醫療險，其涵蓋定額給付與實支實付雙給付的方案。

主約為一萬元的壽險，附加50萬意外險和日額型醫療3,000元與實支實付醫療險10單位，投保年齡27歲，年繳保費11,360元(以季繳計算)。

其內容涵蓋如下： 住院健康保險附約〈定額給付〉 XX人壽保險公司 理賠金額（元） 「住院保險金」─甲型 （每一保單年度總計最高以365天為限） 1,000元 「住院保險金」─乙型 （每一保單年度總計最高以365天為限） 2,000元 「出院在家療養保險金」 （每一保單年度總計最高以90天為限） 1,000元 「加護病房保險金」 （每一保單年度總計最高以60天為限） 2,000元 「外科手術保險金」 （每一保單年度總計最高以150倍為限） 300,000元 「出國住院保險金」 （每一保單年度總計最高以30天為限） 2,000元 「救護車保險金」（每次） 1,000元 綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉 理賠金額（元） 「每日病房費用保險金」（每日） 1,000元 「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者） 60,000元 「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31至60天者） 120,000元 「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數61至90天者） 180,000元 「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數91至180天者） 240,000元 「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數181天以上者） 300,000元 「外科手術費用保險金」（每次） 30,000元 「義齒」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） 5,000元 「義肢」（每支/因遭受意外傷害事故所致者） 80,000元 「義眼」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） 10,000元 「眼鏡」（每副/因遭受意外傷害事故所致者） 1,000元 「助聽器」（每個/因遭受意外傷害事故所致者） 30,000元 ＊「住院醫療費用保險金」或「住院病房費用保險金」，二者擇一給付     簡而言之，就是每日住院醫療理賠金為4,000元（若有住院事實的話，每日另外再加1,000元的出院在家療養金）和手術醫療險2,000元（該手術理賠金＝2,000元X手術項目倍數）。

    108年12月底，黎小姐終於接受筆者雙實支實付醫療險的觀念，再次規劃第二張定期醫療險。

不過，礙於預算的問題，筆者便建議黎小姐直接附加在既有的保單裡，不必再重買新保單，但直言門診手術會受限於健保法2-2-7手術條款，黎小姐欣然接受。

定期醫療險為附約，投保年齡36歲。

附約年繳保費4,632元。

其內容如下： 住院日額 500元/日 住院醫療輔助保險金 500元/日 住院慰問保險金 3,500元/次 住院醫療費用限額 (副本實支實付) 20萬/次 手術費用限額 (副本實支實付) 15萬/次 ＊「住院日額」與「實支實付」，二者同時給付     7月3日，筆者接獲XX壽險公司於6月23日完成黎小姐的理賠金額和結案：住院保險金3,000元、手術費用(醫院門診手術)10,000元、住院日額保險金(每日)1,000元，理賠金額總共14,000元。

同時，理賠審核給付通知書上備註著：如收據金額大於本次給付金額，請與服務人員聯絡，確認是否再補收據，由本公司審核後給付差額。

    其實，當6月24日下午黎小姐傳line告知筆者她有收到XX壽險公司的理賠給付簡訊時，筆者雖然未收到理賠明細表，但理賠金額也了然於胸。

根據數十年累積的理賠經驗，該壽險公司的保單條款確實明載僅理賠住院治療，而無門診手術理賠，但因早期常常開放融通給付門診手術費用，因而造成後期融通給付的情形。

不過，並非每一家早期的定期醫療險都會開放融通給付門診手術費用；因此，保險業務員的理賠經驗值便扮演著重要的關鍵。

筆者建議朋友們，在就醫或發生意外事故時，請記得第一時間先知會妳/你的保險業務員，釐清自己的保險權益，省掉提心吊膽保險不理賠的結果才好。

  冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC)小P2020.7.3 文章標籤 醫療保健 全站熱搜 創作者介紹 羅翔小P 羅翔小P 羅翔小P發表在痞客邦留言(0)人氣() E-mail轉寄 全站分類：醫療保健個人分類：保險理賠案例分享此分類上一篇：理賠案例分享〈142〉～健康住院醫療險～急性闌尾炎 此分類下一篇：理賠案例分享〈144〉～健康住院醫療險～上顎切骨術、下顎切骨術、顎間鋼絲固定、開放式復位 上一篇：理賠案例分享〈142〉～健康住院醫療險～急性闌尾炎 下一篇：理賠案例分享〈144〉～健康住院醫療險～上顎切骨術、下顎切骨術、顎間鋼絲固定、開放式復位 ▲top 留言列表 發表留言 站方公告 [公告]2022年度農曆春節期間服務公告[公告]MIB廣告分潤計劃、PIXwallet錢包帳戶條款異動通知[公告]2021年度農曆春節期間服務公告 活動快報 東門永康商圈美食 集結多家超人氣餐廳和特色小店的永康街，是部落客推... 看更多活動好康 我的好友 熱門文章 文章分類 翔の碳足跡旅程(34)二技英文試題翔解(28)二技英文上榜心得分享(57)保險理賠案例分享(180)理財投資經驗談(7)心情點滴(82) 最新文章 最新留言 動態訂閱 文章精選 文章精選 2022三月(2) 2022二月(4) 2022一月(2) 2021十一月(6) 2021十月(1) 2021九月(2) 2021八月(3) 2021七月(1) 2021六月(2) 2021五月(4) 2021四月(2) 2021二月(1) 2021一月(14) 2020十二月(2) 2020十一月(2) 2020十月(1) 2020九月(1) 2020八月(2) 2020七月(1) 2020六月(3) 2020五月(7) 2020四月(1) 2020三月(1) 2020一月(1) 2019十二月(1) 2019十月(1) 2019九月(5) 2019八月(3) 2019七月(3) 2019六月(2) 2019五月(6) 2019四月(1) 2019三月(3) 2019二月(2) 2019一月(1) 2018十二月(2) 2018十一月(1) 2018十月(3) 2018八月(7) 2018七月(3) 2018五月(6) 2018三月(5) 2018一月(4) 2017十二月(8) 2017十一月(3) 2017十月(2) 2017九月(3) 2017八月(4) 2017七月(1) 2017六月(1) 2017五月(2) 2017三月(2) 2017二月(5) 2017一月(4) 2016十一月(1) 2016十月(1) 2016九月(2) 2016八月(4) 2016七月(1) 2016五月(3) 2016四月(1) 2016一月(1) 2015十二月(3) 2015十一月(1) 2015十月(2) 2015九月(1) 2015八月(15) 2015六月(1) 2015五月(3) 2015三月(1) 2015一月(2) 2014十一月(46) 2014十月(1) 2014八月(1) 2014七月(50) 2014二月(87) 所有文章列表 文章搜尋 新聞交換(RSS) 誰來我家 參觀人氣 本日人氣： 累積人氣： QRCode POWEREDBY (登入) 回到頁首 回到主文 免費註冊 客服中心 痞客邦首頁 ©2003-2022PIXNET 關閉視窗