馬偕紀念醫院初診基本資料暨個人資料同意書

馬偕紀念醫院初診基本資料暨個人資料同意書. 初診患者請填寫基本資料後再進行掛號. 打「*」的欄位請務必輸入。

*身份證字號： (ID / Passport NO.) *性別：, 男(M) 馬偕紀念醫院初診基本資料暨個人資料同意書 初診患者請填寫基本資料後再進行掛號 打「*」的欄位請務必輸入。

*身份證字號：(ID/PassportNO.) *性別： 男(M) 女(F) *出生日期：(Birthofdate) *民國年7碼(EX:79/01/01→請輸入0790101)*外籍人士西元年8碼YYYYMMDD(EX:1990/01/01→請輸入19900101) 國籍：(Nationality) *姓名：(Name) First-Name： Surname： *手機號碼：(Mobile) 電話號碼：(TelephoneNo) *郵遞區號：(ZipCode) 請選擇郵遞區號 *通訊地址：(Address) E-mail： *職業：(JobCategories) 商(Business) 工(Engineering) 農漁(Agricultural/Fisheries) 教育(Education) 自由(Freelance) 家管(Housewife) 無(None) 其他(Others) *工作概況：(CurrentWork) 工作中(Employed) 退休(Retired) 待業(Unemployed) 無(None) *婚姻狀況：(MaritalStatus) 未婚(Single) 結婚(Married) 離婚(Divorced) *運動習慣：(ExerciseHabits) 不運動(Never) 偶爾運動(Occasionally) 規律運動(Regularly) 每週運動Exercisefrequency 次(times/week) 每次運動Exerciseduration 分鐘(mins/time) 不清楚/不便回答(Don'tknow/Inconvenienttoanswer) *睡眠習慣：(SleepHabits) 每日平均睡眠時間Sleephours 小時(hours/day) 近三個月就寢時間Nearlythreemonthsofbedtime 點(o'clock) *其他習慣：(OtherHabits) 無(NO) 有(YES) 被動吸菸(含二手菸)(Passivesmokingincludingsecond-handsmoking) 抽菸(含電子菸)(Smoking)     已戒菸(Quitsmoking)(過去平均每天吸 支，已吸菸 年)     目前還在吸菸(紙菸)Cigarettesmoking(平均每天吸 支，已吸菸 年)     新興菸品Othertobaccoproducts(含電子煙e-cigarettes、加熱式菸品vapingproducts) 飲酒(AlcoholDrinking)     已戒酒(Quitdrinking)     目前還在飲酒Alcoholdrinking(酒的種類Typeofalcohol 葡萄酒Wine 烈酒Spirits 啤酒Beer 高粱 其他Others ，        平均每週喝 次，每次 毫升， 已喝酒 年) 檳榔(BetelNuts)     已戒檳(Quitbetelnutschewing)     目前還在嚼食檳榔Betelnuts(平均每天嚼 顆，已嚼食 年) 其他(Others) *資料來源：(DataSource) 本人(Myself) 家屬(Familymember) 朋友(Friend) 其他(Others) *緊急聯絡人(EmergencyContactPerson) *姓名：(Name) 電話：(TelephoneNo) *手機：(Mobile) *關係：(Relationship) 父母(Parents) 夫妻(HusbandandWife) 子女(Child) 親戚(Relative) 朋友(Friend) 其他(Others) *地址：(Address) 同通訊地址 *本人 同意(Yes) 不同意(No) 本院及醫療體系(台北總院、兒童醫院、淡水分院、新竹分院及台東馬偕)於醫療及照護服務之前提下， 蒐集、處理及利用本人於體系之病歷記錄資料。

*依個人資料保護法第5條至第9條、16條、20條等規定 本人 同意(Yes) 不同意(No) 醫院以信件、e-mail、簡訊、傳真、電話等聯絡方式，通知醫師休診或代診、衛教、健檢、病友會、院訊、門診表 、醫療新知、教學活動、關懷及滿意度等相關資訊，如不同意聯絡通知，本院將無法通知前述資料。

◎初診掛號病人，就診當日，請於現場掛號時間(上午11:30、下午16:00、夜診20:00)截止前， 攜帶健保卡及身分證(或戶口名簿或護照)至掛號櫃檯辦理初診報到手續。

填表日期： Version:20210504V01