偷偷告訴你幾個提高心音聽診技能的有效方法| 臨床基本功

心尖部是心尖收縮的發生處，通常是最強搏動點（PMI），這裡可以看到心臟跳動或感覺心跳最強。

然而，對於聽診心音和雜音，通常用心前區的特殊位置， ... 微文庫 其它 醫脈通心血管 正文 搜索 偷偷告訴你幾個提高心音聽診技能的有效方法|臨床基本功醫脈通心血管2018-01-0302:36:50 “聽診器在希臘語中的字面意思是“我看見胸腔”。

在這個影像學技術飛速發展的時代，聽診器仍然是臨床醫生不能離手的實用診斷工具。

然而，早在1988年《新英格蘭醫學雜誌》就有專門的文章呼籲：ShouldAuscultationBeRehabilitated？可見在那個年代，聽診器已經受到冷落。

對於這種臨床基本功，你掌握地是否紮實呢？今天我們從基礎開始。

”傳統聽診區心臟基底部通常位於胸骨下方第三肋間，心尖部位於左側鎖骨中線附近第四和第六肋間。

心尖部是心尖收縮的發生處，通常是最強搏動點（PMI），這裡可以看到心臟跳動或感覺心跳最強。

然而，對於聽診心音和雜音，通常用心前區的特殊位置，這些位置包括主動脈瓣、肺動脈瓣、三尖瓣和二尖瓣聽診區及主動脈瓣第二聽診區（Erb聽診區），每個位置由相應的心臟瓣膜命名，此處心音聽診最佳。

嬰兒的心臟較**更水平些，因此直到4歲，嬰兒心尖位於第四肋間，心尖衝動位於左側鎖骨中線。

到7歲時，心臟位置與成年人相同。

老年患者骨質退化明顯，使心臟向下或向左側移位。

心前聽診區定位：♫主動脈瓣聽診區：位於胸骨右緣第二肋間，此處升主動脈最靠近胸廓，因此主動脈瓣和主動脈的聲音最清晰。

♫肺動脈瓣聽診區：位於胸骨左緣第二肋間，此處肺動脈瓣和肺動脈的聲音最清晰。

♫三尖瓣聽診區：位於胸骨左緣第五肋間，此處三尖瓣和右心室的聲音最清晰。

♫二尖瓣聽診區：位於左側鎖骨中線第五肋間，本區域在左心室正上方，有時也認為是心尖部，此處二尖瓣和左心室的聲音最清晰。

♫Erb聽診區（主動脈瓣第二聽診區）：不同於其他四個聽診區，它不是以心瓣膜命名，但它是主動脈和肺動脈起始的最佳聽診區，這個聽診區位於胸骨左緣第三肋間。

第二種聽診區定位儘管傳統的幾個聽診區是聽診心音的良好參考，但由於這些聽診區重疊較多，在整個心前區都可以聽到心瓣膜的聲音，並且心音聽診不總是需要靠近解剖部位，因此心臟聽診時可以考慮第二種聽診區分類。

定位：♫左心室聽診區位於胸骨左緣至左側鎖骨中線、從第二肋間到第五肋間之間的區域內，當左心室擴大時，左心室聽診區也會向各個方向擴大；當右心室擴大時，左心室聽診區向左側移位。

第二心音的主動脈瓣成分（A2）、左心室奔馬律（S3）和左心房奔馬律（S4）可在此處聽到。

二尖瓣和主動脈瓣狹窄及關閉不全的雜音、功能性舒張中期隆隆樣雜音還有肥厚型梗阻性心肌病相關的雜音在此處最清晰。

♫右心室聽診區位於第二肋間至第五肋間之間的胸骨表面區域，當右心室明顯擴大時，右心室聽診區可以橫向移位至PMI處。

右心室聽診區聽診右心室奔馬律（S3）、右房奔馬律（S4）及三尖瓣開瓣音效果最佳，此處還可聽到三尖瓣狹窄及關閉不全和室間隔缺損的雜音。

♫左心房聽診區位於胸骨左緣第二肋間至第四肋間之間，二尖瓣關閉不全的雜音此處聽診最佳。

♫右心房聽診區位於胸骨右緣第三肋間至第五肋間，右房嚴重擴大時，此聽診區域可延伸至右側鎖骨中線附近，此處三尖瓣關閉不全聽診效果最佳。

♫主動脈聽診區位於胸骨右緣第二肋間至心尖部的條帶狀區域內，主動脈噴射性喀喇音和第二心音的主動脈瓣成分（A2）此處聽診最清晰。

主動脈瓣狹窄及關閉不全、主動脈血流量增加、升主動脈擴張、頸動脈和鎖骨下動脈異常的雜音在此處也能聽到。

♫肺動脈聽診區位於胸骨左緣第二、三肋間，可高些或低些，第二心音的肺動脈瓣成分（P2）、肺動脈噴射音和肺動脈瓣狹窄及關閉不全、肺動脈血量增加、動脈導管未閉、肺動脈主要分支狹窄都在此處聽診最佳。

聽診技術♫聽診過程開始聽診前，讓患者仰臥位，也可以將頭部輕微抬起，使患者更舒適。

然後站在患者的右側，先把膜型聽診器放在主動脈瓣聽診區，努力辨認每個心動週期的隆-噠聲音。

聽診幾個心動週期後，緩慢移動膜型件到肺動脈瓣聽診區，期間始終要聽到隆-噠的聲音節奏。

聽完肺動脈瓣區、Erb聽診區和三尖瓣聽診區，繼續用這種方法到達二尖瓣聽診區。

為尋找最強搏動點，讓患者呈左側斜臥位，這個位置心尖部最靠近胸壁。

仔細觀察胸壁的任何心跳徵象，表現出有規律的膨起，用指尖觸及位於左側鎖骨中線第四至第六肋間的心跳，看見及觸到的心跳位置即為最強搏動點。

在健康**中，最強搏動點及二尖瓣聽診區通常位於相同的位置。

用聽診器的膜型件聽完最強搏動點後，將聽診器轉向鍾型件，然後用鍾型件聽診最強搏動點，將聽診順序逆轉，緩慢用鍾型件聽完所有聽診區。

如果患者可以耐受，還應該在下蹲位、坐位以及站立位時聽診心臟。

因此，當患者呈下蹲位用鍾型及膜型兩種聽診器聽診完畢後，請他端坐並稍稍前傾，隨後用膜型及鍾型聽診器重複整個聽診順序。

♫幾個有效的方法聽診過程中有幾個方法能提高心音聽診的效果。

除了改變**，還可以增加或減少通過心臟血流的辦法，比如，可以讓患者蹲下或站起、吸氣或仰臥位抬腿。

另外的方法是讓患者多次咳嗽或做用力呼氣（Valsalva動作），這些動作可以使患者聲門緊閉強行呼氣。

另一個提高聽診心音效果的方法是讓患者增加呼吸的深度，這樣可以減少呼吸頻率，更容易分辨聲音是起自左心還是右心。

比如，在吸氣過程中靜脈迴流增加，增強了右心的聲音；而呼氣過程中，左心流量增加提高了左心的聲音。

你還可以協助患者，當他吸氣時緩慢提高聽診位置，而呼氣時緩慢下移。

提醒患者要平穩連續呼吸，如果患者屏住呼吸，讓他做Valsalva動作，可以消除對心音的影響。

本文內容節選自《聽診技巧：呼吸音及心音（第5版）》（天津科技翻譯出版有限公司出版）。

醫脈通已獲得出版社授權。

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