子宮頸癌篩檢的改進(update) - 中山醫學大學附設醫院

傳統子宮頸防癌抹片檢查是預防子宮頸癌最好的方法，可是. 台灣現狀子宮頸抹片的缺失， 除了低篩檢率外， 另一項便是高偽. 陰性， 所以如何降低子宮頸抹片的偽陰性也是 ...           傳統子宮頸防癌抹片檢查是預防子宮頸癌最好的方法，可是 台灣現狀子宮頸抹片的缺失， 除了低篩檢率外，另一項便是高偽 陰性， 所以如何降低子宮頸抹片的偽陰性也是應努力的方向。

近 來關於子宮頸抹片檢查的準確率，總結是大家都很擔心子宮頸抹 片檢查的錯誤率， 擔心會因子宮頸抹片診斷誤差引起婦女朋友的 權益及健康受損，有的擔心會因此而使得婦女朋友對子宮頸抹片 失去信心，進而影響婦女朋友接受子宮頸抹片檢查的意願，導致 全民努力推廣的子宮頸抹片檢查篩檢率降低。

子宮頸抹片檢查的 診斷正確率到底有多少呢? 一般而言約為百分之六十至七十左 右，1997 年美國十大醫學中心針對子宮頸抹片的診斷正確率做全 國性的臨床實驗，其中包括耶魯、哈佛等知名大學醫學中心，針 對一萬名婦女檢討各醫院的子宮頸抹片檢查正確率，結果顯示發 現有31%的假陰性。

因此子宮頸抹片檢查的錯誤常會不可避免，  也常常因此沒有檢查出子宮頸病變而導致延誤早期診斷的情形，  我個人認為在台灣提高子宮頸抹片的品質和推廣子宮頸抹片是一 樣的重要。

要提高子宮頸抹片的品質，最主要的工作， 便是醫  師、醫檢師、以及病理醫師的教育訓練，有訓練品質好的人， 才 有品質好的子宮頸抹片檢查。

尤其,重要的是在心態上每一位醫護 人員不要以為子宮頸抹片是一種簡單容易的檢查，因而在檢查動 作或判讀上輕忽怠慢， 小小的疏忽常會導致婦女朋友終生的遺 憾。

        但並不是代表子宮頸抹片假陰性就一定會延誤導致癌症， 這 主要的原因是因為沒有被檢查出來的子宮頸抹片許多是屬於低度 變性的異常，這種低度的變性常會被誤認為正常。

子宮頸癌多數 是屬於緩慢生長發展的一種癌症， 通常癌症的形成需要五到十五 年的時間演變， 所以婦女們必需每年定期作子宮頸抹片檢查，利 用多次的定期檢查來診斷篩檢子宮頸病變來避免有遺漏的地方，  所以，定期的子宮頸抹片檢查是子宮頸癌防癌篩檢很重要的重 點， 並不是一次的抹片檢查就可以了。

       現行的子頸抹片檢查，是1943年由Papanicolaou發明，也是至 今仍採用的方法。

近年來子宮頸抹片檢查有許多更進步和更準確 的進步方法，其中包括採檢塗抹方式改變、電腦輔助判讀、 以及 生物基因檢驗等，針對改進方案我們說明於後： 1. Cervicography(sensitivity:84%,specificity: 60%) 2. Thin-layercytology 3. Computerizedscreeningsystem 4. BiochemicalassistanceusingHPVtest 5. Speculoscope 6. Immunohistochemistrystain 7. Telomerase 一﹑ 電腦輔助子宮頸抹片篩檢 現今新發展的電腦輔助子宮頸抹片篩檢方式，大大提高了子 宮頸抹片檢查的準確率，電腦子宮頸抹片不是用電腦代替醫 師來做子宮頸抹片檢查採樣，而是用電腦幫忙病理醫師組織 判讀，電腦子宮頸抹片篩檢可以將判讀檢查的準確率提高至 百分之九十五左右， 我認為這是一種很好的檢查方法，如 果沒有經濟負擔考慮的因素的話 (現在檢查一次約自費800- 1000元)，電腦輔助子宮頸抹片篩檢方式不失為另一種可以 提供婦女朋友自費選擇的方式， 但是需要強調的是，電腦子 宮頸抹片篩檢方式是不能取代傳統子宮頸抹片，經臨床醫學 的證實， 它只能被用來做輔助的角色。

臨床上至今已發展出來的電腦子宮頸抹片輔助篩檢方式： 1. Neopath-Autopap(prescreenermode): Autopap在1997年獲得美國FDA 通過核准使用，用在篩選所 有抹片量中的25% 做為免除人工顯微鏡判讀，其餘75%的 抹片仍將由病理醫師以人工顯微鏡判讀， 因此使用方式是先 將所有抹片經由Autopap 篩選判讀，將其中的25%免除人工 判讀作業，其餘75% 的抹片交由病理醫師以人工判讀，同 時此百分之七十五的抹片， 電腦會預先標出十五處最可疑的 抹片細胞異常地方， 來幫助病理醫師以顯微鏡判讀。

a. 本方法的優點:  1. 減少病理醫師顯微鏡判讀作業的百分之二十五工作量 2. 可以作為第一線抹片(primaryscreen) 判讀使用 b. 本方法的缺點:  1. Autopap在FDA 僅限制在子宮頸癌低流行率的地區使用，如   美國、 歐洲等。

台灣是屬於子宮頸癌高流行區域，故不符合 使用。

2. 有關“Autopap預先標出十五處可疑的細胞異常地方來讓病 理醫師方便判讀”， 此部份並未獲得美國FDA核准採用此 方式來作業， 因此病理醫師不能只判讀此標出的部份，仍然 須看全部抹片細胞， 因此沒有減少此部分的工作量。

3. 經由Autopap篩選將其中的25% 免除人工顯微鏡判讀，等 於此部份的抹片判讀未經醫師判讀，此方式違背衛生署規 定：醫療行為診斷必須由醫師親自執行。

因此25%未經醫 師判讀的抹片現狀是屬違法， 除非修法更改 4. Autopap 仍無論文顯示可以降低抹片的偽陰性，因此仍無法提 高子宮頸抹片的品質與準確性。

2. 電腦輔助抹片系統--Papnet Papnet是1995年獲得美國FDA 通過核准使用，利用類神經網 路電腦NeuralNetwork做影像分析，逐一檢查每個抹片，每一 片抹片挑出128個最可疑細胞，以400倍照相下來送至檢驗室 做進一步判讀，抹片細胞經由電腦螢幕放大加上顯微鏡檢查 ，來鑑定癌症細胞以做診斷報告。

這種電腦抹片診斷儀器， 比傳統顯微鏡檢查下之抹片診斷能較正確及減少誤差，但也 有缺點，就是如果碰到整團擁聚再一起的細胞群時，有時也 會無法準確辨識出來。

Papnet現狀是健保不給付，自費 800- 1200元。

美國健康保險系統（如HMO、BLUE CROSS）已經採 採用Papnet; 澳洲、芬蘭、與英國國家健保則使用Papnet  作為第一線抹片判讀系統使用(primary screen)。

a. 本方法的優點: 1. 電腦輔助Papnet系統的敏感度高達95%，明顯降低篩檢偽陰 性的錯誤率。

2. 可以做為抹片的qualitycontrol使用 b. 本方法的缺點: 1. 它必須要病理醫師與電腦輔助系統一起判讀檢查 (雙重檢查) ， 因此有些病理醫師不習慣與電腦一起工作，如果對電腦生 疏， 有些病理醫師會認為會降低工作效率。

2. Papnet不可以作為第一線抹片判讀使用(primary screen) 3. FDA認可Papnet 於美國僅適合用於針對抹片結果為正常的覆 檢使用，(rescreening)。

3. 電腦輔助抹片系統--Prima Prima是Papnet 新發展的電腦判讀儀器，這第二代電腦抹片 系統稱為Prima，是設計做為子宮頸抹片第一線判讀使用 (primaryscreening)， 系統內容類似上述的Papnet。

但此方法仍 仍會遇到如同Autopap的問題， 就是抹片判讀未經醫師判 讀，違背衛生署規定醫療行為診斷必須有醫師親自執行的規 定。

二﹑ Thin-layerpreparationthechnique 於傳統的抹片塗抹時，在玻璃片上偶而會有細胞凝聚在一 起，引起診斷判讀誤差。

為避免這種現象之發生，在最近有 新的方法可以把子宮頸表面之分泌物先經特別溶液處理使之 稀釋，再利用細胞沉澱法做成抹片，則可做成分布均勻而沒 有重疊及凝聚現象的理想抹片，一般成本約需美金5 元。

此  方法可以降低ASCUS的比率及抹片偽陰性。

三﹑ 人類乳突狀病毒檢測--Biochemical assistanceusingHPVtest 近年來由於生化檢查方面的許多進步， 人類乳突狀病毒的生 化檢查在輔助早期診斷子宮頸癌的運用上， 已很有發展潛力 ， 至今已有多篇醫學文獻報告證實，使用檢測人類乳突狀病 毒，對於輔助子宮頸癌及癌症前期的早期診斷、以及降低子 宮頸抹片的偽陰性上有很大的臨床應用價值。