擠壓粉瘤恐惡化手術治療保險可理賠嗎？

目前的手術多為兩種型態，一是住院手術、二是當天就能回家，不用住院的門診手術。

要注意條款中的「手術」是指住院手術，或是門診手術亦有理賠。

而「手術 ... 保險e聊站 menu close person登入 免費註冊 討論區首頁›合作專欄›健康新知 變更字體大小 Smartfeed 問答集 All 保險觀念 保單條款 壽險 意外 醫療 癌症 重症 工作失能 長照 失能 年金 投資 社會福利 健保 國保 就保 勞保 勞退 農保 已解決 正義哥 產險 旅平險 社福社保 保險規劃 理賠 廣告 評議 判決 專欄 車險 法令遵循 進階搜尋 發表回覆 1篇文章 •第1/1頁     加入「保險好Easy」粉絲團 Easy 私訊 下線 愛旅遊的835小編 擠壓粉瘤恐惡化手術治療保險可理賠嗎？ 愛旅遊的835小編2018-01-22,13:49 皮膚上長了一顆好大好大的腫塊，裡面好像化膿，但是皮膚表面又沒有開口可以擠出來，這到底是什麼？又該怎麼辦才好？成大醫院皮膚科廖怡貞醫師表示，這類看起來像是超大顆黑頭粉刺的半球狀小瘤，其實是「粉瘤」。

廖醫師建議患者切勿自行擠壓，以免發炎造成更嚴重的感染；此外，粉瘤患者應盡早就診，由醫師依症狀處置，即可改善。

然而，若經醫師診斷須以手術治療者，保險可以理賠嗎？除了要注意有無理賠門診手術，手術項目的認定也須留意，若是「不在手術列表」中的手術項目，則可能會依照不同的保單條款有以下4種不同的處理方式，建議可於手術前向保險公司確認為佳。

粉瘤，在醫學上稱為「表皮囊腫」(Epidermalcyst)或「表皮樣囊腫」(EpidermoidCyst)，形成原因不明,有可能因皮膚表層受傷後，在癒合的過程中，將原本應在體表面的表皮細胞包裹到皮下所致。

表皮囊腫有似袋狀的囊壁組織，當表皮及角質等物質被囊壁包住、無法正常代謝，就會慢慢形成一顆明顯的球狀物，也就是粉瘤。

廖怡貞醫師表示，粉瘤在身體任何地方都有可能被發現，常見於臉部、耳後、背部等處，尤其皮膚偏油性、容易長痘痘者，也較常發生粉瘤問題。

然而，粉瘤與青春痘、粉刺不同，粉瘤通常無法自行消退，且若未積極處理，角質、表皮隨時間堆積會造成粉瘤越來越大，也有可能會反覆感染。

但是，粉瘤是否可以自行擠壓呢？廖怡貞醫師說明，粉瘤因為有袋狀的囊壁結構，即使自行將袋狀囊壁內粉狀物質擠出，但因袋狀囊壁仍在，所以依舊會反覆發作，且亦可能在擠壓的過程衍生更嚴重的感染風險。

廖怡貞醫師提醒，若有粉瘤問題時，最好請皮膚科醫師診斷、處置，搭配藥物治療與手術，即可獲得改善。

粉瘤相關問題，建議諮詢「皮膚科」專家諮詢：成大醫院皮膚科廖怡貞醫師手術理賠變化多，條款差一點點差很多！　　　「手術險」或是「住院醫療險」的「手術保險金」，是只要動手術就一定能獲理賠嗎？其實這要看其所載條款為何。

常聽到有人詢問：「請問我這項手術會理賠嗎？」可見許多人對於「手術保險金」的理賠條件並不清楚。

以下簡單介紹手術保險金幾種常見的條款，及其該注意的事項。

　　　【手術的理賠條件】　　◎　手術的定義　　　目前的手術多為兩種型態，一是住院手術、二是當天就能回家，不用住院的門診手術。

要注意條款中的「手術」是指住院手術，或是門診手術亦有理賠。

　　　而「手術」此一名詞，在多數的醫療險條款中，並無明確定義，就連金管會公布的「住院醫療險示範條款」（註1）亦無定義。

　　◎按「手術列表」認定　　　多數保險公司對於手術的認定，是依照條款所附的「手術列表」為準，有記載在列表中的，才得以理賠。

　【不在列表中的手術認定】　　　手術通常是按「手術列表」認定理賠，那麼，當手術不在「手術列表」時，會如何認定呢？以下依不同的條款，有不同的處理方式唷！　　◎依健保「手術項目」認定　　　1.依健保點數換算　　　以某條款為例：「被保人所接受手術若不在『手術類別及保險金額倍數表』內時，本公司按『全民健康保險醫療費用支付標準-手術章』之規定，以每五百點換算一倍（不足五百點者，按比例計算）倍數核算手術保險金。

」　　　此條款是指，當手術不在手術列表，而在健保手術項目內時，其給付標準是參照其手術的健保點數，並按點數核算理賠金。

　　　2.依「手術列表」之手術相當程度給付　　　以某條款為例：「若施行之手術項目未明列於『手術項目及比例表』時，本公司將依『全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節(2-2-7)所載手術之規定，比照『手術項目及比例表』內程度相當之手術項目，給付手術保險金」。

　　　此條款是依健保的手術項目，來比照手術列表給付，例如，「手術列表」a手術給付20%、b手術給付40%，而此次接受的手術雖不在「手術列表」，但是有在「健保手術項目(2-2-7)」內，保險公司比照「手術列表」，認為與b手術的程度相當，因此比照b手術的給付，給予40%的理賠。

　　　這類條款要注意，其依循的版本是否依衛生署最新公布。

過去有些列為2-2-7的手術，因應醫療的進步，可能會改列為第二部第二章第六節(2-2-6)治療處置，像是過去的臉部創傷縫合術，屬於2-2-7裡的手術，但後來改為臉部創傷處理，歸屬於2-2-6處置，此時就要注意認定問題（註2）。

　　◎與保險公司「協議」理賠　　　以某條款為例：「被保險人所接受的手術，若不在附表三『手術名稱及費用表』所載項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。

」　　　由條款可知，是由保險公司與被保人協議，並比照手術表所載的手術程度，來決定給付金額，要注意有些條款會載明，其協議的給付倍數有最高限制。

　　　這類狀況會因為彼此對「手術」的認定不同，而常有理賠糾紛。

835小編建議，根據保險法第54條（註3），契約解釋不得拘泥於文字，因此，有疑義時，可以提出認為是「手術」的證明，進一步申請理賠。

例如，過去曾有動心導管手術，被保險公司認為是檢查的案例，後來被保人提出其佐證：心臟學會在2008年決議心導管手術因有千分之一的死亡風險，因此認定為手術。

（註４）　　◎由保險公司「自行」比照手術列表　　　以某條款為例：「被保險人所接受之外科手術，若不在『手術項目給付比率表』所載的項目內時，本公司將比照表內程度相當之外科手術項目之給付比率，計算給付金額。

」此條款是指，由保險公司本身比照「手術列表」，決定手術是否合乎其程度。

　　◎　就不予理賠　　　以某條款為例：「被保險人所接受之『住院手術』，若為本契約條款附表二所載項目以外之注射、穿刺、縫合手術及處置、本契約條款附表二明訂不在給付範圍或除外之項目、或為本契約之除外責任事由者，則本公司不負給付本條保險金之責。

」　　　　　由條款可知，要限於手術列表內的才得以理賠，否則保險公司可以不予理賠。

　　　　　以上是目前較常見的幾種理賠條款，詳細請依各家保單條款所載為準。

　　　835小編提醒，醫療技術會進步，許多新式手術，可能會不在當初保單的手術列表範圍內，因此，要注意條款對於「不在手術列表」的手術，是依「健保手術範圍」、「與保險公司協議」、「由保險公司決定」還是「不理賠」的方式處理喔。

註1：住院醫療示範條款，（日額型）（實支實付型）註2：好文回顧→「手術與處置，理賠大不同，你知道了嗎？」註3：保險法第54條，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。

註4：動心導管手術保險竟拒理賠，蘋果日報，2010/01/03，　【本文經健談授權轉載】　　 回頂端 發表回覆 1篇文章 •第1/1頁 回到健康新知 前往: 選擇一個版面 ------------------ 保險   保險觀念討論   健檢規劃2.0   疑難雜症   心情分享   儲蓄險   健檢規劃 合作專欄   新聞時事   健康新知 看動畫學保險   不懂保險．套！ 保險好Easy   公告   新人專區   依時期別     投保前     簽約時     投保後   依險種別     多險種-人身險     壽險     意外險     健康險     年金險     產險     旅平險   依難易別     新人專區     初階     中階     高階   社會保險與福利制度     社會保險     福利制度   保險新聞   保險Q&A 站務   新手上路   功能問題反應   公告 回覆最多(30天內) 1 江怡蒨Grace 8篇 2 Beriaura 6篇 3 劉鳳洲 6篇 4 保險Trivago 5篇 5 yong8962 2篇 誰在線上 正在瀏覽這個版面的使用者：沒有註冊會員和2位訪客 了解保障 PoweredbyphpBB®ForumSoftware©phpBBGroup 正體中文語系由竹貓星球維護製作