醫者必看》別寫一份只有自己看得懂的病歷！嚴守4事件面對 ...

但同一簡稱，在不同的領域有不同的詞意，也有醫師不依通用簡寫的原則，自創簡寫、縮寫，對此，老鄧真心建議除非符合現在健保審查注意事項中，衛服部公告的統一縮寫外，建議 ... 訂閱華爾街日報 VVIP會員 支持風傳媒 會員專區 支持我們 新聞 新聞總覽 VIP專文 政治 國際 軍事 國內 中港澳 重磅專訪 專題 歷史 調查 風數據 運動 風民調 地方新聞 風影音 公民運動 立院直播 評論 評論總覽 風評 專欄 投書 風書房 文化 財經 財經總覽 商業 華爾街日報選文 經濟 風編輯導讀 科技 國際財經 財經專欄 生活 風生活 職場 旅遊 美食 健康 品味生活 時事話題 娛樂 居家 汽車 下班經濟學 下班經濟學總覽 下班經濟學影音 證券投資 理財 房地產 期貨 Search» 台積電 中天 蔡英文 台獨 中國 風評 牛肉麵 年輕人 房地產 趙少康 立即登入 帳號維護 會員資料 會籍管理 序號兌換 咖啡贊助 贊助紀錄 作者專區 支持我們 登出 會員中心 會籍管理 序號兌換 咖啡贊助 贊助紀錄 WSJ訂閱 支持我們 現正熱映中 熱門文章 更多文章 熱門分享 該寫的、需要寫的或可能要寫的，還是好好寫，畢竟病歷書寫再怎麼麻煩，應該也不會比上法院麻煩。

（示意圖非本人／photoAC） B病人因心臟不舒服至乙診所就診，經檢查後並無發現任何問題。

於是A醫師將檢查結果記載於病歷，其中一句記載為病人「R/O」細菌性心內膜炎（Bacterialendocarditis）。

病人事後不舒服掛急診，怒告A醫師有疏失，但A醫師抗辯說他在病歷有記載「疑似」細菌性心內膜炎且有告知病人，請問如果你是鑑定醫師，這份紀錄所謂的「R/O」的原意，你會認為到底是「排除」心內膜炎，還是「疑似」細菌性心內膜炎呢？[啟動LINE推播]每日重大新聞通知 分析與討論 對於病歷記載而言，病歷之可辨識性及可讀性是相當重要的一環，特別是面對醫療訴訟而病歷須送鑑定的時候。

所以，為了避免病歷鑑定者看不懂或會錯意，病歷記載的首誡便是「不要寫一份只有自己看得懂的病歷」。

那麼有哪些事項須注意呢？ 字跡勿潦草 以往病歷只寫給醫師自己看，因此沒人在乎你寫的內容簡略或潦草，也不需要讓別人看得懂。

隨著健保開辦，病歷除了自己看以外，還得讓審查醫師看得懂，如此才請領得到健保的費用。

但近年來醫療爭議與訴訟與日俱增，醫師記載的病歷增加了許多讀者，包括法官、檢察官、律師等，雖然他們不見得理解或明瞭病歷內容的醫學真正意涵，但至少寫一份讓他們看得懂的病歷，卻有其必要。

因為你的官司繫於他們身上，如果他們無法辨認，或者醫審會鑑定時因你寫的內容過於簡略、潦草或甚至完全無法辨識，導致無法判讀或解讀你的真意與行為時，無異是將證明自己未違法的最好武器拋棄了，除了可能因以病歷字跡潦草無法辨識或判讀，被健保專業審查不予支付外，更容易將自己推入司法牢籠之中，實在不能輕忽。

但近年來醫療爭議與訴訟與日俱增，因此寫一份讓人看得懂的病歷，是有其必要的。

（示意圖非本人／photoAC） 縮寫莫濫用 有些醫學專有名詞很長，而使用的頻率也高，每次重寫很繁複，因此醫護人員慣用醫界人看得懂的縮寫。

但同一簡稱，在不同的領域有不同的詞意，也有醫師不依通用簡寫的原則，自創簡寫、縮寫，對此，老鄧真心建議除非符合現在健保審查注意事項中，衛服部公告的統一縮寫外，建議盡量不隨便使用簡寫、縮寫，特別是自創的寫法，以免遭不必要的誤解，例如本例中的「R/O」，要很確定你的「R/O」就等於其他人的「R/O」嗎？每個人對「R/O」的定義一樣嗎？如果不是或者無法確定，這種縮寫就應避免。

英文、中文一樣好，清楚明暸最重要 關於病歷之記載，依據《醫療法》及《醫師法》相關規定，並無強制一定得用中文或英文書寫。

目前除了中醫師外，大多數的醫師還是習慣用英文書寫，但病歷主要的目的是傳達訊息，所以清楚明瞭的記載，應為第一考量，盡量少用含糊、模稜兩可的字句，並注意文法、拼字的正確，以避免誤會。

若沒有把握自己寫的英文是否能夠明確表達訊息，不妨用中文加以註解，或直接以中文書寫，真的不要勉強自己一定要寫英文啦。

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