住院探病預約申請

探病者的身分證/居留證號: · 探病者的姓名: · 探病者的手機號碼: · 探病者的地址: · 探病者的體溫: · 預約人最近21天內並無發燒、咳嗽、呼吸急促、喉嚨痛、流鼻水∕鼻塞、腹瀉、 ... 住院探病預約申請 基本資料 授權碼: 探病者請徵得醫師同意，授權碼請洽家屬或護理站 病人姓名: 所屬病房: 所屬病床: 選擇欲申請日期 請先輸入授權碼始得預約日期 詳細資料(探病者) 探病者的身分證/居留證號: 探病者的姓名: 探病者的手機號碼: 探病者的地址: 探病者與病人的關係: 父母 配偶 子女 親友 朋友 看護 戒護 探病者的體溫: 預約人最近21天內並無發燒、咳嗽、呼吸急促、喉嚨痛、流鼻水∕鼻塞、腹瀉、嗅(味)覺異常、全身倦怠、四肢無力症狀。

3日內檢驗陰性證明? 抗原快篩  檢驗日期:  檢驗醫院:  檢驗試劑廠牌:  病毒核酸檢驗(PCR) 檢驗日期:  檢驗醫院:  若經查發現居家快篩陰性證明有造假事實，可依據傳染病防治法第36條及第70條規定，最高可開罰新台幣1萬5000元罰鍰。

Travelhistory旅遊史:最近21日內旅遊史? 無 自身曾至國外旅遊 親友曾至國外旅遊 家屬曾至國外旅遊 Occupation職業別:您的職業別為何? 無 醫療工作者 交通運輸業 旅遊業 旅館業 航空服務業 其他: Contacthistory接觸史:您近期接觸及出入場所? 無 曾至醫院、診所就醫 曾出入機場、觀光景點及其他頻繁接觸外國人場所 曾參與公眾集會(宗教/政治/學術/藝文活動) 曾參與公眾集會(開學/畢業典禮/婚喪喜慶/運動賽事等聚眾活動) 野生動物與禽鳥接觸 其他: Cluster是否群聚:您近一個月內群聚史? 無 同住家人正在居家隔離 同住家人正在居家檢疫 同住家人正在自主健康管理，日期 家人也有發燒或呼吸道症狀 朋友也有發燒或呼吸道症狀 同事也有發燒或呼吸道症狀 Statement聲明 本人保證所填資料屬實。

若有隱匿將接受傳染病防治法等法規之追訴究責。

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1. 探病時段為每日固定10:30-11:00 病人姓名: 所屬病房: 所屬病床: 您的身分證/居留證號: 您的姓名: 您與病人的關係: 您預約的日期: 您預約失敗 您有選擇日期重複，請您重新輸入!! 目前停止進行探病預約 一、 自111/1/12日起全面禁止訪客。

二、本院配合政府防疫政策，落實病房探視實名制，探病者須遵守探病時段、人數限制及出具篩檢陰性證明等規定，請務必於網站預約申請。

三、探病者須完整接種疫苗2劑且滿14天以上(請探病者備妥黃卡或數位證明)；未符合者應檢附3日內PCR檢驗陰性報告。