氣喘治療最終的目標 - 臺北榮民總醫院

她兒子自滿三歲以後，除了異位性皮膚炎外，常因咳嗽、喘鳴、呼吸困難而被送到醫院急診室，甚至需要住院，五年來已經住了五十四次醫院。

此種狀況除了影響家庭生活作息，也 ... 臺北榮民總醫院呼吸治療科氣喘衛教的重要性 台北市七至十五歲學童氣喘病罹病率的調查，從民國六十三年的1.30%，至民國七十四年的5.08%，民國八十年的5.80%，民國八十三年則增加至10.79%，二十年增加了八倍以上。

環保署於民國八十四至八十五年間進行的臺灣地區國中學生健康調查，針對一百一十萬國中學生氣喘病的盛行率調查中顯示臺灣地區國中學生的盛行率為8.2%，台北市為13%，高雄市為11.1%，台南市為11.4%。

中華民國胸腔病學會在民國七十九至八十一年在頭份和大溪地區調查慢性阻塞性肺疾病的流行病學狀況，顯示頭份地區四十歲以上人口氣喘病的盛行率為6.9%。

因此，臺灣地區氣喘病的盛行率都市比鄉村高，小孩比成人高，這與世界上其他已開發的國家相似。

根據衛生署公佈的資料，臺灣地區民國六十二年至八十七年每年因氣喘病而死亡的人數皆在1140至1463人間，每年平均約有一千三百人。

上述的資料顯示氣喘病的病人在增加，而且有許多的病人也在接受治療，且目前的治療方法與藥物比從前好得多，但是氣喘病的死亡病例並未減少。

主要原因是因為大部分的病人與家屬並不知道氣喘病到底是甚麼病？也不知道氣喘病引起的原因是甚麼？也不知道氣喘病的症狀是那些？更不知道氣喘病應如何診斷與如何治療？有些病人得了氣喘病使用藥物一輩子，但仍說不出藥名，更談不上瞭解此些藥物的作用機轉與劑量，也不瞭解此些藥物的副作用與解決方法？許多醫師與病人更對類固醇深具恐懼感，不知如何使用，甚至使用不當？病人與家屬也不瞭解應如何去尋找引發或激發自己疾病的原因，每天都在接觸這些激發物，使自己的疾病惡化，但仍無法去避免或改善？當疾病惡化時也不知道如何去解決，只能吸自己也不太瞭解的藥物，有時可減輕症狀，但常常吸了也不見得改善，只好往醫院急診室送了，到了急診室接受一些治療後好一點，回到家沒多久，又喘起來，只好在往醫院急診室，折騰了半天，只好住院，但常一年住了好幾次院，使自己都覺得非常灰心。

有這麼多的疑問號存在，但病人與家屬卻都不想去尋求答案，無法知己知彼，只好永遠被氣喘病打敗，被氣喘病折磨。

因此，要想擺脫這惡性循環，只有讓自己盡量的瞭解氣喘病的所有一切，知己知彼，才有辦法戰勝氣喘病，讓自己跟正常人一樣，過正常的生活。

    個案一 三年前的夏季應「中華民國氣喘之友協會」之邀請至陽明山福音園為一些氣喘兒之父母親演講，介紹氣喘病人常用的器材與使用方法，並提到氣喘病人衛教的重要性。

演講後有一位母親詢問氣喘病人衛教課程，並自我介紹，她是一位護士，也在醫院上班。

當詢問其是否有重大問題時，她開始訴說五年來為她九歲兒子小可氣喘病奮鬥的過程。

她兒子自滿三歲以後，除了異位性皮膚炎外，常因咳嗽、喘鳴、呼吸困難而被送到醫院急診室，甚至需要住院，五年來已經住了五十四次醫院。

此種狀況除了影響家庭生活作息，也影響她的婚姻，而令她更擔心的是兒子的上學問題。

小可因時常氣喘發作，需要住院，無法像其他的同學正常上課，功課常跟不上，而且，小可在學校也常因稍微跑步、與同學吵架或大笑引發氣喘發作，嘴唇發紫，讓老師與童同學嚇壞了，需要老師送醫，久而久之，小可成為學校的問題人物，同學皆不敢跟他玩耍，老師也不要他上體育等課程，而且讓小可在學校產生疏離感，導致小可不願意上學，甚至開始逃學，不上課而到街路溜達，讓母親與老師到街道尋找。

而氣喘病雖屢次經許多醫院診療，但仍無法控制，母親雖為護士，但也無法幫助小可，只能著急、徬徨，而且也因此與丈夫離婚，獨自撫養小可，眼看小可之情況，讓她已經流了不少眼淚，並失眠，也影響自己的工作。

這位母親後來至臺北榮民總醫院呼吸治療科接受衛教後，學得如何去控制小可的氣喘病，三年來，小可已不需要被送急診室就醫或住院，也不需請假不上課，而且小可也可以運動跑步，雖然跑步是班上倒數第五名，但是小可非常高興，因為他可以跟班上同學一起玩耍、一起念書了！母親看到小可的狀況也可放下多年來存於心中的大石了！ 個案二 劉先生是一位六十歲的已退休的公務員，自六年前開始常會因吸入香煙煙霧而咳嗽、喘鳴、呼吸困難，初期還可以吸入枝氣管擴張劑而改善，但是，狀況愈來愈嚴重，雖經多方求診，氣喘發作卻愈來愈頻繁，夜晚發作次數愈來愈多，最近半年晚上幾乎皆得坐著睡覺，白天一走動就呼吸困難，且變成醫院急診室的常客，住過多次醫院，甚至曾因呼吸衰竭而需插管使用呼吸器。

劉先生的脾氣也愈來愈暴躁，家人天天皆得小心翼翼，以防他生氣，而且社交活動也愈來愈少，甚至不跟人交往，每天只呆在家裏怨天尤人，一位兒子雖是藥師，多方尋求醫師治療，但仍每況愈下，家庭生活因此而深受影響。

經由兒子的推介，劉先生至臺北榮民總醫院呼吸治療科接受衛教，經八週每週兩小時的上課與討論，加上八週的醫師指導，劉先生學會自我管理氣喘病的方法，終於能自我照顧，四年來，已經不需要再被送急診室與住院，而且可以坐任何運動，包括他最喜歡的爬山。

  上述兩個個案幾乎可在許多氣喘病患中出現，病人與家屬皆深受折磨，卻又無法擺脫疾病的困擾，而且深深地影響到整個家庭生活。

但是真的沒法治療頑固的氣喘痼疾嗎？許多人認為氣喘病為無法治癒或無法控制的疾病，甚至有些醫師也抱持同樣的看法，而無法根據最新有關治療氣喘病的醫藥知識提供病人最好的治療，而病人也無法確實接受醫師的指導，遵照醫囑施行。

而更嚴重的問題是大多數的醫師並未提供任何的衛教給病人或家屬，病人與家屬對於氣喘病的認知仍處於渾沌未明的狀況，因此，病人與家屬根本無從遵照醫囑去治療自己的疾病。

提供氣喘病病患與家屬有關控制氣喘病的相關資訊，以便病人與家屬能從而能對氣喘病自我管理（self-management），依照目前專家所訂定的氣喘病治療指導方針，持續有恆的執行，才能擺脫氣喘痼疾。

  氣喘治療的六大步驟 近十年來對於氣喘病的認知愈來愈多，因此，氣喘病的治療方式也愈來愈清楚，世界各國紛紛訂定氣喘病的治療指引，以治療指引作為醫師治療氣喘病的指導原則。

而且自1991年九月GINA提出所有治療氣喘病人的醫師應該提供病人六項服務，以便病人能作好氣喘病的自我管理，此六項服務分為六步驟：（1）教育病人使病人與醫師成為治療氣喘病的合夥人，（2）教導病人利用症狀與肺功能測量來評估與監測氣喘病的嚴重程度，（3）教導病人避免或控制氣喘的激發物，（4）依病人的氣喘嚴重程度訂定長期的藥物使用計劃，（5）依病人的狀況訂定氣喘急性惡化的處理計劃，（6）提供病人規則的追蹤照顧。

亦即病人與家屬敝必須瞭解氣喘的病因，然後再訂定合理的治療目標與方針，並由醫師與病人或家屬訂定空控制氣喘病的各種計劃，由病人或家屬長期有恆的執行，並定期由醫師追蹤治療的效果。

因此，氣喘病的治療不似一般急性疾病，一切完全交給醫師負責即可，除了病人須負責外，家屬的協助與支持也相當重要。

    一、合夥人關係之建立   氣喘病是一種呼吸道的慢性病，無法痊癒，但可以控制。

因此，氣喘病治療的責任應由病人與家屬負責，而不是每一次惡化時才尋求醫師治療。

氣喘病的治療應該如同高血壓與糖尿病一樣，平時就得控制至接近正常，甚至完全正常的狀況，而且，一旦發作，得馬上給予適當的治療。

良好的醫病合夥關係，經由開放性的溝通，可以讓病人或家屬瞭解氣喘病之特點，使病人與家屬瞭解必須有全天候的藥物治療，以抗發炎的藥物改善或降低呼吸道的發炎現象，並注意排除病人或家屬對許多有關氣喘病與治療之誤解或恐懼，再與病人或家屬共同擬定氣喘病的治療計劃，並鼓勵家屬共同協助病人去預防與治療氣喘之發作。

合夥人關係之建立相當重要，也是氣喘治療的第一步驟，只有良好的關係，病人才會接受醫師的指導與教育。

  病人與醫師成為治療氣喘病的合夥人關係後，病人與家屬可由醫師方面得到適當的醫療與指導，且經由長期的指導，久病成良醫，也慢慢的學會自我醫治的訣竅，逐漸的能自我治療，而能完善的控制氣喘疾病。

家屬亦需從旁協助、支持、督導，諸如藥物治療之協助、嚴重程度之評估、激發物之尋找、激發物之避免、惡化時之早期診斷與治療，皆需家屬的幫忙，對小孩來說，父母親甚至得成為最重要的合夥人，與醫師聯合作戰，以對抗氣喘病，如此，氣喘病才有可能得到完善的控制。

   氣喘衛教是病人控制氣喘病的第一步驟，也是病人學習控制氣喘病最重要的步驟。

醫療專業人員提供病人與家屬正確的資訊與適當的訓練，並與病人或家屬訂出治療計畫，達成病人自我照顧的原則，使每一天的氣喘治療成為病人與家屬的責任。

只有在良好的衛教後與醫師長期規則的定期追蹤治療下，才有可能讓病人確實的執行訂出的治療計畫，使得氣喘病能得到完美的控制。

因此，所有氣喘病人或家屬應在確定診斷後即接受氣喘衛教。

氣喘衛教的第一件事情就是提供病人與家屬有關氣喘病的正確資訊，以矯正病人與家屬有關氣喘病的錯誤觀念，並學習控制氣喘病的所有知識與技巧，以便能自我管理氣喘病。

二、嚴重程度的評估 利用症狀與肺功能測量來評估與監測氣喘病的嚴重程度是氣喘衛教教育病人技巧的第一要項。

尖峰吐氣流量計可測試用力吐氣瞬間所能吐出的最大氣流量（尖峰吐氣流量），氣喘惡化時，呼吸道變窄，尖峰吐氣流量也就變少，經治療後，呼吸道變成正常時，尖峰吐氣流量也就恢復正常。

因此，尖峰吐氣流量計與氣喘病之關係就如血壓計與高血壓症的關係一樣。

尖峰吐氣流量計可幫助病人與醫師判定氣喘藥物治療計劃是否有效，判定是否該加藥或減藥，是否該至急診室，協助尋找氣喘的激發物，而更重要的是可讓病人瞭解自己氣喘病的情況。

尖峰吐氣流量日記卡所畫出的尖峰吐氣流量曲線圖是氣喘病進展的最佳指標，利用此曲線圖可協助醫師調整治療氣喘的藥物劑量與種類，治療前後數值的變化可作為藥物治療效果之評估，而控制良好病人氣喘惡化發作最常與最早出現之徵兆就是尖峰吐氣流量下降，可幫助病人早期給予適當的治療，防止嚴重氣喘發作的發生。

病人如能學習由尖峰吐氣流量曲線圖的變化，判斷病情的改變，配合適當的處理，久而久之，可提高病人自我控制病情的能力，而自我控制病情正是氣喘衛教的最終目標。

因此，每一位氣喘病人都應該備有一尖峰吐氣流量計，以測量自己的尖峰吐氣流量，並記錄於氣喘病日記卡上，以便與醫師合作治療自己的疾病。

三、氣喘激發物的尋找與避免 氣喘激發物的尋找也相當重要，尋找出氣喘激發物後可經由避免或減少與激發物接觸之努力，以降低氣喘發作之次數或嚴重程度，從而減少藥物的使用量。

利用激發物的控制計劃以尋找氣喘激發物，並採用每一種特殊激發物之控制方法，觀察尖峰吐氣流量與症狀是否改善，即可確知激發物是否已控制。

四、藥物之使用與急性惡化的處理 藥物之使用必須依照尖峰吐氣流量與症狀之嚴重程度作調整。

目前世界各國之氣喘治療指引皆依照尖峰吐氣流量與症狀之嚴重程度分為紅、黃、綠三區，亦即危險、小心、安全三區，每一區的使用藥物不同，當嚴重程度增加時，藥物的種類與劑量也要增加，情況改善時，藥物的種類與劑量就家屬可減少或停止使用。

當病況良好時忽然惡化，則需按照惡化時的治療計劃加上一些藥物，再利用尖峰吐氣流量與症狀監測病況，按計劃調整藥物種類與劑量，並注意是否接觸了激發物，或是忘記使用藥物。

  目前許多治療氣喘病的藥物是經由吸入的方式給予，正確的吸入方法，可以增加藥物在呼吸道的存積量，從而增加其藥效。

而吸入的器材與方式隨著廠牌不同而各異。

因此，病人必須學會各種不同吸入藥物的正確方法，醫療專業人員更得教導病人正確的方使用法與注意事項，並時常測試病人是否使用正確，務必使藥物使用之藥效達到最佳而使可能產生的不良反應達到最低的程度。

  氣喘病是慢性病，不可能痊癒，因此，長期規則的治療是控制氣喘病的不二法門。

長期規則的追蹤治療是所有氣喘病病人應該接受的事實。

高血壓與糖尿病病人很容易接受即使血壓與血糖控制得很好也應該繼續使用藥物，但目前許多氣喘病的病人與家屬皆無法接受同樣的關念，病況改善時就停止用藥，因此，不久就再發，甚至愈來愈嚴重，導致呼吸道產生實質器官的變化，始使得藥物的使用也不見得能改善氣喘的狀況。

  臺北榮民總醫院呼吸治療科衛教班的經驗 有鑑於氣喘衛教的重要性，自民國八十一年四月開始為氣喘病友提供衛教講習，以每週兩小時，為期八週，全部十六小時之課程為氣喘病友服務。

課程包括（1）認識您的疾病－－氣喘的簡介與衛教的重要性，（2）認識氣喘病常用的藥物，（3）噴霧器的使用－定劑量吸入器、定劑量乾粉吸入器、小量噴霧器，（4）症狀嚴重程度的自我評估與氣喘的居家處理－－尖峰吐氣流量計與每日病況記錄表的使用，（5）激發物的尋找與去除、營養、運動，（6）減輕呼吸困難的方法與技術操作－呼吸訓練、有效咳嗽方法的訓練，放鬆運動及運動訓練，（7）擬定一份控制氣喘與處理急性發作的計劃，（8）測驗與實例探討與問題討論。

  八年來臺北榮民總醫院呼吸治療科已舉辦43期，共有608位病人全程參加此衛教講習，全部病人在八週講習後症狀皆得到改善，病人的肺功能皆有顯著的進步，肺活量平均值從2.29公升（預測值的76.9%）增加至3.09公升（預測值的102%），第一秒鐘的用力吐氣量平均值也從1.47公升（預測值的62%）增加至2.00公升（預測值的85%），尖峰吐氣流量平均值則從3.47公升/秒（預測值的57%）增加至5.61公升/秒（預測值的94%）。

其中121位已經超過兩年的病人，比較衛教前一年與衛教後兩年以上因氣喘而需住院的人數從42人減至13人，住院的次數從126次減至19次；衛教前一年與衛教後兩年以上因氣喘而需至急診室求診的人數從58人減至17人，至急診室求診的的次數從220次減至33次；而且病人的肺功能皆有顯著的進步，肺活量平均值從預測值的58%增加至92%，第一秒鐘的用力吐氣量平均值也從預測值的54%增加至76%，百分之九十五的病人皆對自己氣喘的控制狀況感到滿意，而且也有信心能控制自己的氣喘病，而更重要的是病人自我照顧能力的提昇，使得醫病之間的關係大為改善，病人對醫屬的遵從更好。

從臺北榮民總醫院呼吸治療科之經驗，氣喘衛教應該加以推廣，使更多的氣喘病人擺脫氣喘病的折磨。