二、申請資格及應備證件

醫療費用證明-英文. 200元/份; 第二份起15元/份. 診斷證明書影本(限已開立過). 15元/份. 檢驗(檢查)報告單影本. 未看診僅影印病歷：病歷複製基本費180元(內含10頁)， ... ◎規定說明 ＊本院昆明及松德院區因屬特殊專科醫院，故僅提供醫療費用證明線上申請，其餘病歷資料請至現場辦理。

一、申請項目及費用 項目 費用 醫療費用證明-中文 50元/份 第二份起15元/份 醫療費用證明-英文 200元/份 第二份起15元/份 診斷證明書影本(限已開立過) 15元/份 檢驗(檢查)報告單影本 未看診僅影印病歷：病歷複製基本費180元(內含10頁)，第11頁起加收每頁4元(雙面影印計2頁)。

有看診且影印病歷：每頁4元(雙面影印計2頁)。

出院病歷摘要影本 50元/份 第二份起4元/頁 病歷影印 未看診僅影印病歷：病歷複製基本費180元(內含10頁)，第11頁起加收每頁4元(雙面影印計2頁)。

有看診且影印病歷：每頁4元(雙面影印計2頁)。

病歷摘要-中文 400元/份 病歷摘要-英文 600元/份 二、申請資格及應備證件 ＊病歷資料為個人隱私，為保障病人權益，若申辦證件不齊全或為影印本者恕不受理。

申請人 應備證件 本人申請 身分證正本或其他足以證明身分之文件正本 *其他足以證明身分之文件正本：如戶口名簿、有照片之健保卡等 *外籍人士須具備護照正本或居留證正本 代理人申請 病人身分證正本 代理人身分證正本 病人之委託同意書正本 *外籍人士須具備護照正本或居留證正本 法定代理人申請(未成年者我國民法第12條規定，年滿二十歲方為成年) 病人身分證正本(未成年者得提供戶口名簿正本或戶籍謄本正本) 法定代理人身分證正本 與病人關係證明文件(戶口名簿、戶籍謄本或法院裁定書等正本) *本項如由代理人申請，須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本 *外籍人士須具備護照正本或居留證正本 具繼承權者申請 (其配偶、直系親屬、旁系親屬或法定代理人) 具繼承權者身份證正本 與病人關係證明文件(身分證、戶口名簿或戶籍謄本等正本) 病人除戶證明正本(除戶謄本或死亡證明書) *本項如由代理人申請，須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本 *外籍人士須具備護照正本或居留證正本 三、取件方式 取件方式 說明 取件地點 各院區醫事課專責櫃檯。

取件時間 星期一至星期五8:00~17:00；星期六8:00~12:00。

證明文件 申請人須持身分證明文件正本(身分證、戶口名簿、有照片之健保卡、護照或居留證等)。

代理人須具委託人及代理人身份證明文件正本供查驗及影印留存，並檢具委託人或法定代理人載明意旨之委託書，始予發給。

四、注意事項： 網路申辦受理需0.5個工作天（不含國定例假日），完成後將以電話或電子郵件通知取件時間，若資料填寫不完全或有其他問題將有專人與您聯繫。

(取件原則：例如，非工作時段晚上10點網路申辦者，承辦人員於隔日上午12點前受理案件，完成後再行通知取件。

) 本院對任何代理申請案件，如認為與申請理由不符或用意不明時，則請申請人親自辦理或透過司法程序，始予發給。

資料申請後三個月內未取件，視同作廢，如有需要請重新申請。

各院區聯絡窗口及電話：連結各院區聯絡窗口 本系統因病人隱私，需要作身份查核確認，請備齊相關資料，以保障您的安全及權益。

委託書下載 我已經詳閱以上說明且充分了解，願意配合相關規定並備妥相關證件。

開始申請 病人資訊 姓名： 病歷號： 身分證字號： 生日： 輸入的值不是日期！ 這個日期是必需的! 申請（人）資訊 身分別： 病人本人 委託代理人 申辦院區： 請選擇 {{value}} ◎本院昆明及松德院區因屬特殊專科醫院，故僅提供醫療費用證明線上申請，其餘病歷資料請至現場辦理。

姓名： 與病人關係： 身分證號： 電話： 住址： 電子郵件： ◎如受理案件完成後，您欲接收到電子郵件通知，請務必填寫並確認資訊內容的正確性。

申請用途： 轉診 出國 保險核保 保險理賠 兵役 訴訟 參考 重大傷病 其他  申請項目（證明書類限已開立過） {{AO_hdp.HDEPT_NAME}} 請選擇申請項目 {{AO_atl.atl_type_name}} 份 原開立日期： 輸入的值不是日期！ 這個日期是必需的! 不能晚於訖日! ～ 輸入的值不是日期！ 這個日期是必需的! 不能早於起日! 母親身分證號： 新增申請項目  確認資料  下一步 病人資訊 姓名： {{src.CaseInfo.patient_name}} 病歷號： {{src.CaseInfo.patient_number}} 身分證字號： {{src.CaseInfo.patient_id_number}} 生日： {{src.CaseInfo.patient_date_of_birth|limitTo:10}} 申請（人）資訊 身分別： {{src.CaseInfo.entrust=='N'?"病人本人":"委託代理人"}} 申辦院區： {{AO_M_NameShortCodeTable[src.CaseInfo.bid_for_the_district]}} 姓名： {{src.CaseInfo.apply_name}} 與病人關係： {{src.CaseInfo.apply_relation}} 身分證號： {{src.CaseInfo.apply_id_number}} 電話： {{src.CaseInfo.apply_phone}} 住址： {{src.CaseInfo.apply_address}} 電子郵件： {{src.CaseInfo.apply_mail}} 申請用途： 轉診 出國 保險核保 保險理賠 兵役 訴訟 參考 重大傷病 {{src.CaseInfo.for_other_txt}} 申請項目（證明書類限已開立過） {{AO_M_SYSHDPM[el.HDEPT_CODE].HDEPT_NAME}} {{AO_M_ApplicationTypeList[el.atl_key].atl_type_name}} {{el.cai_count}} 份 原開立日期： {{el.cai_sdt|limitTo:10}}  ～  {{el.cai_edt|limitTo:10}} 母親身分證號： {{el.mother_id_number}} 上一步 我不是機器人 請輸入圖片內算式的答案，看不清楚請點圖片換新。

 送出申請 請注意！送出後不得再更改，如需更改請回『上一步』修正。

系統已收到您的資料 注意事項: 一、受理 網路申辦受理需0.5個工作天（不含國定例假日），完成後將以電話或電子郵件通知取件時間，若資料填寫不完全或有其他問題將有專人與您聯繫。

(取件原則：例如，非工作時段晚上10點網路申辦者，承辦人員於隔日上午12點前受理案件，完成後再行通知取件。

) 本院對任何代理申請案件，如認為與申請理由不符或用意不明時，則請申請人親自辦理或透過司法程序，始予發給。

經審查有下列情事之ㄧ者，將不予受理： 未具姓名或地址等無具體內容者。

經查證所留姓名、地址、聯絡電話或電子郵件位址屬偽冒、匿名、虛報或不實者。

申請內容事項與本院業務無關者。

二、取件 申請人須持身分證明文件正本(身分證、戶口名簿、有照片之健保卡、護照或居留證等)至本院醫事課專責櫃檯，核對證件及繳費，而代理人須具委託人及代理人身份證明文件正本供查驗及影印留存，並檢具委託人或法定代理人載明意旨之委託書，始予發給。

資料申請後三個月內未取件，視同作廢，如有需要請重新申請。