申請保險理賠，診斷證明書該怎麼開才好? - 詢保屋

顧名思義，就是經醫師診斷過後的證明文件，上面會記載醫療院所名稱、病患個人資料、病歷號碼、診斷病名、醫師囑言等資料，而跟保險理賠最相關的就是診斷 ... 跳至主要內容找不到符合的首頁輕鬆懂保險關於詢保屋分享文章：『醫生，請幫我開診斷證明書，我要申請保險理賠，可以幫我加註OOO字眼嗎?』有買保險的人一定都知道，申請理賠必備診斷證明書，但因為保險公司對理賠文字的謹慎，導致診斷證明書上記載的文字很有可能影響到理賠金的多寡跟結果，所以保戶通常會先跟業務員聯絡，詢問診斷證明書該怎麼開才好?近期1位保戶因為被生鏽釘子劃傷手指，擔心細菌感染到診所打破傷風，要申請意外醫療理賠；另1位因癌症服用標靶藥物，要申請癌症險的化學治療保險金，都來詢問我診斷證明書上要寫些什麼?我只說：「尊重醫師專業開立即可，後續理賠有爭議再做爭取。

」老實說，開診斷證明書是醫師的專業領域，不應該由保險業務員或保戶來教醫師怎麼開才對；但若遇到保險公司說診斷證明書不夠詳細，可以再請醫師加註什麼，這樣保戶還要再往返醫院花費時間，醫師也會感到很困擾，認為專業不受到尊重，我也認為不該把保險公司理賠審核的責任轉嫁到醫師身上。

但是身為保戶或業務員，我們可以怎樣做?文章目錄診斷證明書是什麼?病歷是什麼?病歷跟診斷證明書的差異?常見問答1.為什麼有些內容，醫師不能幫忙寫呢？2.萬一醫師開的病名或手術名稱跟條款上不同怎麼辦?3.醫師可以拒絕開診斷證明書嗎?或醫療院所可以拒絕提供病歷複製本或病歷摘要嗎?4.有規定醫療院所要多久時間內提供病歷嗎?5.業務員叫我去跟醫師說怎麼開診斷證明書，這樣可以嗎?結語診斷證明書是什麼?顧名思義，就是經醫師診斷過後的證明文件，上面會記載醫療院所名稱、病患個人資料、病歷號碼、診斷病名、醫師囑言等資料，而跟保險理賠最相關的就是診斷病名跟醫師囑言這兩項。

截自/社團法人台南市牙醫師公會網站/診斷證明書範本診斷病名醫師僅能就專業知識和經驗，判斷客觀事實，例如：病患主訴、病徵、傷勢、檢查數據等，診斷罹患的疾病或傷害為何。

另外，發生原因或時間不在醫師診斷範圍內，例如有人為了申請職災理賠，要求醫師在診斷證明書寫『在上下班途中』發生車禍，但醫師只能觀察傷口給予診斷，像是傷口幾公分?骨折程度?因為醫師並沒有親眼看到發生經過也無從得知，就不能記載在診斷書上，頂多只能在病歷上記載病患主訴。

(註：職災是依勞工上下班時間、行經路線、發生地點，去審查意外是否在工作時間發生。

)醫師囑言醫師針對該項疾病或傷害，做了哪些檢查與處置等醫療行為，叮囑病患需要遵守的注意事項，但是只會簡單摘錄最重要的治療處置以及建議。

其餘像是健保代碼、使用醫材、住院期間做了哪些檢查等較詳細的內容，原則上就不會出現在診斷證明書上。

病歷是什麼?醫療法第67條規定，醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。

醫師法第12條規定，醫師執行業務應該要製作病歷，並在病歷上簽名或蓋章及加註執行的年月日。

病歷除了載明病人姓名、出生年月日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一、就診日期。

二、主訴。

三、檢查項目及結果。

四、診斷或病名。

五、治療、處置或用藥等情形。

六、其他應記載事項。

所以在每次就醫過程中，醫師會把詳細的治療處置與情形記載在病歷上，並依醫療法第70條規定，妥善保存至少7年。

病歷跟診斷證明書的差異?如果要用比較淺白一點的比喻，以記帳為例：病歷就像是流水帳，詳細記錄每一筆大大小小收支。

診斷證明書就像是總覽報表，以簡單、一眼明瞭的方式重點呈現。

如果保險公司覺得診斷證明書不夠清楚，保戶可以自行向醫院院所申請病歷複製本或是簽調閱當次病歷的同意書給保險公司。

📌申請理賠時，調閱病歷的費用是由保險公司支付，所以如果是自行申請的話，記得將收據一併附給保險公司。

常見問答1.為什麼有些內容，醫師不能幫忙寫呢？醫師法第28-4條規定，醫師不得開立「與事實不符的診斷書」。

就像前面提到的，醫師沒有親眼所見發生原因或過程就僅能客觀給予診斷。

如果幫病患寫，萬一與事實不符，除了會讓醫師失去公信力外，醫師還可能面臨醫師法上的「行政罰鍰」，嚴重時還可以「廢止醫師執照」，甚至還得負上「登載不實」或「偽造文書」的刑事責任！2.萬一醫師開的病名或手術名稱跟條款上不同怎麼辦?這種狀況大多出現在早期投保的保單，可以拿著保單條款客氣詢問醫師，診斷的病名或手術名稱跟條款上的病名或手術名稱，兩者是不是相同意思或具替代性。

病名不同醫療法第76條第2項規定：「前項診斷書如係病人為申請保險理賠之用者，應以中文記載，所記病名如與保險契約病名不一致，另以加註方式為之。

」手術名稱不同因為手術認定往往是最常見的爭議，若醫師無法明確告知實際動的手術名稱跟條款上的手術名稱是一樣的，就別再為難醫師。

保戶可以再另外向醫院申請手術紀錄表或病歷複製本，保險公司就可從健保支付點數或徵詢醫學顧問意見去比對兩者手術的相關性，再與保戶協議理賠金額。

👉延伸閱讀：【什麼是『健保227手術』?】3.醫師可以拒絕開診斷證明書嗎?或醫療院所可以拒絕提供病歷複製本或病歷摘要嗎?醫師法第17條規定：「醫師如無法令規定之理由，不得拒絕診斷書、出生證明書、死亡證明書或死產證明書之交付。

」違者得處2萬~10萬罰鍰。

醫療法第71條規定：「醫療機構應依其診治之病人要求，提供病歷複製本，必要時提供中文病歷摘要，不得無故拖延或拒絕；其所需費用，由病人負擔。

」違者得處1萬~5萬罰鍰。

原則上這種情況不太會發生，頂多就是開診斷書或提供病歷的時間比較長一點。

4.有規定醫療院所要多久時間內提供病歷嗎?參考行政院衛生署93年9月30日衛署醫字第0930217501號函，有關醫療機構提供病歷複製本之時限規範如下：檢查檢驗報告複製本、英文病歷摘要：以一個工作天內交付病人為原則，最遲不得超過三個工作天。

全本病歷複製本：以三個工作天內交付病人為原則，最遲不得超過十四個工作天。

中文病歷摘要：以十四個工作天內交付病人為原則。

若醫療院所無故拖延的話，得依醫療法第71條規定，違者得處1萬~5萬罰鍰。

5.業務員叫我去跟醫師說怎麼開診斷證明書，這樣可以嗎?早期有許多保戶為了要申請理賠，或業務員為了幫保戶爭取理賠，在診間跟醫師爭辯不休，還反過來教醫師要怎麼開診斷證明書，甚至要求醫師開立不實診斷及處置等，讓醫師不堪其擾。

所以金管會在105年7月1日發函各保險公會，重申保險從業人員應該要尊重醫學專業，不得干預醫師開立診斷證明書，也不能誘使保戶要求醫師，若有違反得視情節輕重，依保險業務管理規則予以停止招攬或撤銷登錄的處分。

但是我們還是可以針對一些保險用語跟醫學用語上的差異請教醫師專業意見，以便後續理賠出現爭議，會更清楚要如何維護自身權益。

結語雖然保險是白紙黑字的契約，而診斷證明書是保險理賠的必備文件之一，但如果病患拿著診斷證明書說：「保險公司/業務員說要這樣寫」要求醫師配合，這樣對堅持專業判斷的醫師，反而是一個麻煩，也會嚴重影響醫師與病患間的關係。

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這篇先談到這，後續我會不定時分享一些簡單易懂的保險資訊或知識給你，希望能讓你對保險有所改觀。

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