專題：結核病與目前藥物治療指引 - 新北市藥師公會

1882 年3 月24 日，引起結核病（Tuberculosis, TB）的結核桿菌（Mycobacterium tuberculosis）首先被發現，此菌最常影響的身體器官主要為肺部。

一個世紀後 ... Skiptomaincontent 搜尋本站: 重要訊息 最新消息 持續教育 會務活動 行事曆 交通指引 聯絡我們 活動花絮 首頁 專題：結核病與目前藥物治療指引 由Admin在2012,五月17-11:00發表 發表於藥師充電區    資料來源：三總藥訊（101年04月）   記者：   日期：             前言 1882年3月24日，引起結核病（Tuberculosis,TB）的結核桿菌（Mycobacteriumtuberculosis）首先被發現，此菌最常影響的身體器官主要為肺部。

一個世紀後，結核病仍繼續對全球健康產生毀滅性的影響，高居成年人的第二號殺手。

結核病不但危害民眾健康及生命，耗損社會生產力，更嚴重影響國家競爭力及國際形象。

在台灣，結核病現屬第三類法定傳染病，台灣人口密集且流動性大，加上高度社會都市化造成人際關係疏離、醫療資源普及造成個案就醫自由，病人的發現及管理較農業社會困難許多。

另也因為抗TB藥物廣泛性的使用，造成抗藥性菌株的出現，使得藥物治療趨於困難及複雜化。

近年來，結核病在全球有捲土重來之勢，台灣的結核病防治工作受到觀光開放、外勞引進、國際往來頻繁等因素影響，亦面臨了高度挑戰。

  流行病學 在2010年全球因感染結核菌生病者約九百萬人，因結核病死亡人數約有150萬人。

結核病的控制需不斷教育民眾有關防止結核病傳播及強調治療的重要性。

在台灣，根據疾管局發佈資料顯示，結核病一直是台灣最嚴重的傳染疾病，雖然自95年度起，行政院核定實施「結核病十年減半全民動員計畫」，為期十年，每年新增個案數雖由94年16,472例下降至2011年確定案例12,630名，但每年仍有將近約一萬三千名的新發現個案，其嚴重性比所有其他傳染病的總和還大。

2011年新發現個案中，身分為學生者近500人，其中約50%為大專院校以上學生(含碩博士生)；且近兩年，每年平均有6次結核病群聚事件發生於校園，每年教職員工罹患結核病約50至70人，2012年1至3月，台灣之地區統計新北市通報案件409人最高，其次為高雄市390人，台中市236人。

  結核病常見症狀及徵候 絕大部分結核病初次發病時並沒有明顯或特異的症狀，發燒是結核病最常發現之全身症狀，發燒程度因人而異，通常以低度發燒來表現，但也可能發燒高達39℃，持續14至21天，並於10周內緩解，某些病人可能合併有胸痛的抱怨。

影像檢查方面，肺部結核菌感染患者，65%的病人胸部X光檢查可能呈現肺門腺病變[（hilaradenopathy）。

因肺部結核菌再度感染住院者，於診斷確立前數星期或數月，一半以上的病人有犬吠樣咳嗽(barkingcough)、體重減輕、疲倦、發燒、夜間盜汗、胸痛和呼吸困難症狀，四分之ㄧ的病人有咳血症狀。

結核病之咳嗽症狀通常是溫和的，最初可能不會或只有很少的痰產生，隨著病情的發展，連續咳嗽及同時有黃或黃綠色痰產生；當病人有胸腔積液及氣胸問題就可能有呼吸困難症狀發生。

結核病的診斷必須綜合臨床表現，加上肺部X光影像檢查，最後再以實驗室細菌培養結果加以證實。

  結核菌之治療 大部分病人一旦結核病確診，除了適當的休息之外，應盡快投予抗結核菌藥物化學治療，每天持續服用至少達6個月以上，並控制可能已有的出血情形如咳血。

目前抗TB藥物共計有5大類，分別為第一類口服藥物如isoniazid（INH）、rifampicin（RMP）、ethambutol（EMB）、pyrazinamide（PZA），第二類為fluoroquinolones，第三類為注射用藥包括capreomycin、amikacin、kanamycin、streptomycin及第四類二線口服抑菌劑，如ethionamide、prothionamide、para-aminosalicylicacid、cycloserine、terizidone和第五類療效尚未清楚的藥品，如linezolid、amoxicillin/clavulante、clarithromycin等。

除藥物治療外，必要時可利用手術將局部病灶移除，但術前仍須投予抗TB藥物以減少肺部菌量，對於多重抗藥性患者，術後仍應持續使用抗結核菌藥物治療達18個月。

  抗藥菌株 具抗藥性菌株之TB治療日趨困難，依藥物敏感試驗結果，抗藥性又分為對第一線抗TB藥物如isoniazid、rifampicin、pyrazinamide或ethambutol之抗藥性結核病(drug-resistantTB)，和至少對isoniazid和rifampin有抗藥性的多重抗藥性結核病(Multidrug-resistantTB,MDRTB)以及除對isoniazid和rifampin有抗藥性外，另對fluoroquinolones和其他aminoglycoside(amikacin,kanamycin)、capreomycin等亦具有抗藥性之廣泛抗藥性結核病(Extensivelydrug-resistantTB,XDR-TB)。

針對抗藥性結核病，台灣CDC於2011年公佈新版結核菌診治指引，希望對臨床工作者在此方面提供較正確，明確且一致的處方建議，相關治療如表一所示。

  表一Anti-tuberculosis藥物建議處方(台灣CDC4thEdition) 藥物敏感試驗結果 建議處方 補充說明 所有的一線藥都有效 (INH+RMP+PZA)2個月，然後(INH+RMP)4個月   主治醫師可依據臨床的各項檢驗結果、病情的進展，認為仍應使用EMB，不會強制停用EMB。

對isoniazide具抗藥性 1、(RMP+PZA+EMB±INH)6-9個月；或 2、(INH+RMP+PZA+EMB)2個月，然後(INH+RMP+EMB)7個月   1、知道藥敏試驗結果時，如果PZA已經停了，而臨床對治療的反應又都符合預期，可採建議處方2。

2、建議處方1可視病情決定是否繼續使用INH。

對rifampicin具抗藥性 (INH+PZA+EMB)18個月 EMB的藥敏試驗較不可靠，又因為一般不常規做pyrazinamide的藥敏試驗、不會有報告，所以在某些情況下，上述的處方可能存在藥效不足、不安全的問題。

建議從病人的用藥史、痰液檢查結果、疾病嚴重程度來評估處方的品質。

  對ethambutol具抗藥性 (INH+RMP+PZA)2個月，然後(INH+RMP)4個月     對pyrazinamide具抗藥性   (INH+RMP)9個月 PZA的藥敏試驗因品質不易控制，應該 審慎解讀。

對isoniazid+rifampicin 具抗藥性 (PZA+EMB+FQ+TBN+KM)至少6個月且痰培養轉陰性滿4個月，再用(PZA+EMB +FQ+TBN)，繼續治療到痰培養轉陰性滿18個月為止。

    對isoniazid+rifampicin +pyrazinamide /ethambutol具抗藥性 (FQ+TBN+PAS/CS+KM)，加PZA/EMB中可用的至少6個月且痰培養轉陰性滿4個月，再以(FQ+TBN+PAS/CS)，加PZA/EMB中可用的，繼續治療到痰培養轉陰性 滿18個月為止。

    對isoniazid+ ethambutol具抗藥性 (RMP+PZA+TBN+SM)至少 2個月且痰培養轉陰性，再以 RMP+PZA+TBN繼續治療到 全程滿9個月為止。

建議處方中streptomycin要打到痰培養 轉陰性為止，請加強病人痰檢查。

如治 療中間病人無法打針，或發現病情改善 不理想時，要和疾病管制局推薦的專家 討論調整處方、或將病人轉介到疾病管 制局指定的醫療團隊。

  對rifampicin+ ethambutol具抗藥性 (INH+PZA+FQ+TBN+KM) 至少6個月且痰培養轉陰性滿4 個月，再以(INH+PZA+FQ+ TBN)繼續治療到痰培養轉陰性 滿18個月為止。

    對pyrazinamide+ethambutol具抗藥性   (INH+RMP)9個月。

  對isoniazid+ pyrazinamide具抗藥性 (RMP+EMB+SM)至少2個月 且痰培養轉陰性，再以(RMP+ EM)B繼續治療到全程滿9個月 為止。

建議處方中streptomycin要打到痰培養 轉陰性為止，請加強查痰。

如治療中間 病人無法打針，或發現病情改善不理想 時，要和疾病管制局推薦的專家討論調 整處方、或將病人轉介到疾病管制局指 定的醫療團隊。

  對rifampicin+ pyrazinamide具抗藥性 (INH+EMB+FQ+TBN+KM) 至少6個月且痰培養轉陰性滿4 個月，再(INH+EMB+FQ+ TBN)，繼續治療到痰培養轉陰 性滿18個月為止。

1、多種藥抗藥（poly-resistant）的病人常伴有不規則吃藥的情形，因此在決定開始用二線藥前，應先確定造成病人不能規則吃藥的問題已經解決。

2、治療結核病的fluoroquinolones，請選擇levofloxacin或moxifloxacin；病人如果吃cycloserine，請同時給他pyridoxine。

3、對於INH/EMB/PZA抗藥的病人，如果處方中可選擇的抗結核藥不多，可以在病情允許、無副作用的前提下繼續使用。

  資料來源：台灣CDC結核病診治指引第四版   抗結核藥物之常見不良反應和監測 當病人開始接受抗TB藥物治療時，應定期回診接受追蹤檢查，以評估病人的臨床反應與治療成效，同時及早發現並處理可能的藥物不良反應。

結核病治療過程中發生的藥物副作用，常造成病人無法持續治療或不願規律服用藥物，因此，正確投予藥物，對病人進行治療教育，以及抗TB藥物使用後相關臨床監測，可減少藥物嚴重不良反應發生的機會及風險，目前廣泛使用之第一線口服抗TB藥物之主要副作用和監測參數如表二所示。

  表二、第一線口服抗TB藥物之主要副作用和監測參數 藥物 主要不良反應 監測參數 Isoniazid 肝毒性 類狼瘡症候群 週邊神經病變 單胺氧化酶毒性 LFTs監測和潮紅以及四肢感覺減退。

先前有肝疾病史或目前有不正常LFTs者為 肝毒性高危險群*，建議應每月監測肝功 能。

當LFTs>5XULN且沒有肝毒性症狀**或 LFTs>3XULN合併肝毒性症狀者應停止 isoniazid使用。

若有潮紅發生，請避免富含monoamines的 食物，如陳年奶酪、酒。

  Rifampin*** 藥物交互作用 肝毒性 免疫反應(含急性 腎衰竭、類流感症 狀、溶血性貧血、 血小板減少症) 橘色體液 基礎生化檢測包含全血細胞計數(complete bloodcellcount,CBC)和血清肌酸酐(serum creatinine,SCr)，視個體疾病、LFTs變化及 治療前LFTs之表現，訂定適合個人的LFTs 檢測時程，如每月、每二個月或每六個月監 測一次。

對於肝毒性高風險群或已有肝指數異常者， 建議每月或每二個月檢測一次。

  Pyrazinamide 關節痛 胃腸道不適症狀 肝毒性 皮疹 高尿酸血症 基礎LFTs和SCr檢測。

對於肝毒性高風險群或已有肝指數異常者， 建議每月或每二個月檢測一次。

當病人有尿酸過高症狀，應進行尿酸值檢 測。

  Ethambutol 視神經炎 服藥前和服藥後視力和辨色能力檢查。

基礎SCr檢測。

  LFTs:肝功能檢測 *肝毒性危險因子：包括基因，病毒性B或C肝帶原，合併使用具肝毒性藥品如acetaminophen、anticonvulsants、methotrexate，以及酗酒、年齡超過50歲和營養不良者。

**肝毒性症狀：包括噁心、嘔吐、腹痛(50-70%)，發燒(10%)，和皮疹(5%)，其餘如黃疸、茶色尿、凝血功能異常、低血糖反應等。

***rifampicin為強力肝酵素誘導劑，具顯著的藥物交互作用影響性，必要時須調整藥物 之給藥劑量。

資料來源：Updateonthetreatmentoftuberculosis.AmFamPhysician.(2008)78(4):457-65.   可能影響病人服藥配合度之因素 結核病是否能有效獲得控制，大多數專家都認為病人服藥配合度是問題的核心，當結核病 治療劑量不足或不完整所帶來的影響除延長個人疾病完癒時間外，具傳染性的結核病人也 可能於社區間持續傳染，並有抗藥菌株增長及造成病人死亡之風險。

某研究結果顯示病人 痰液檢查結果由陽性轉陰性之治療天數及整體治療總天數，於服藥配合度差和佳的組別間 分別為254天vs.64天及560天vs.324天;治療期間發生耐受性之風險相較於服藥配合度 佳者，服藥配合度差者之相對風險為5.6倍，而可能影響病人服藥配合度之因子包括： 1.罹病時，病人是否有相關結核病症狀，明顯與否及疾病嚴重程度。

2.病人接受醫療照顧和治療的難易程度。

3.服用抗結核病藥物種類、數量及可能的副作用。

4.每日服藥頻率繁複程度。

5.總體結核病治療天期較長。

6.病人和衛生單位在個人和社會整體對疾病管理的理念是否一致。

7.病人是否對於結核病治療有足夠認知。

8.公共衛生體系架構是否足夠支持全民整體結核病治療。

9.能否有效持續提供及宣導結核病治療相關訊息。

10.其他：如政治、立法及國家經濟等影響因素。

  目前提升病人服藥配合度之因應措施包括： 1.直接觀察治療法(DirectlyObservedTherapy,DOT)：經由照護員每日於特定時間 提供抗TB藥品給病人當面使用，確保病人每日服藥的完整性。

2.多種抗TB藥物的複方製劑使用：利用抗結核藥物之固定劑量複方組合，將藥物 治療過程簡化。

3.增進病人對結核病治療教育認知：配合其他措施如對民眾提供相關圖片、文字等 訊息，並以簡單的語言對民眾進行衛教。

4.定期規律回診：對病人強調定期規律回診對其疾病控制及藥品安全性的重要。

5.全面性的疾病管理，包括個案管理：從發現疑似病人，確認診斷及訂定治療計劃 及再評估，維持以病人為中心的治療原則。

6.強制住院：針對具傳染性且服藥配合度不佳的病人，必要時需強制病人住院。

  結論 在抗藥性結核菌的增長和特殊族群如後天免疫缺乏病人數持續增加，結核病之治療日趨困 難，必要時甚至需使用到第二線抗TB藥物治療或手術，而病人本身也可能因為藥品本身 的副作用影響或對結核病之治療不甚了解，以致於影響服藥配合度。

此外，病人疾病治療 結果是否良好有賴於診斷是否快速及正確，管理者及各行政部門是否有適當的監控治療。

由於結核病大多早期症狀並不明顯，要如何知道自己有沒有罹患結核病，除了每年定期接 受胸部Ｘ光檢查外，結核病自我檢測七分篩檢法是篩檢結核病最簡單實用自我檢測的方 法，包括：咳嗽兩週（2分），有痰（2分），胸痛（1分），沒有食慾（1分），體重減 輕（1分），而當上述症狀達5分以上，建議趕快就醫檢查，即早診斷並接受治療。

  參考資料： 1.CDC結核病診治指引第四版 2.http://www.uptodate.com/contents/adherence-to-tuberculosis-treatment. 3.http://www.uptodate.com/contents/clinicalmanifestationsofpulmonarytuberculosis. 4.IngeLD&WilsonJW.Updateonthetreatmentoftuberculosis.AmFamPhysician.(2008) 78(4):457-65. 5.YewWW,LangeC&LeungCC.Treatmentoftuberculosis:update.EurRespirJ.(2010) 37(2):441-62.     新冠肺炎（武漢肺炎）專區 入會/退會/換照 報備支援專區 公會簡介 資訊查詢專區 即時訊息 新北市長期照護&公共衛生服務站 資料下載區 使用者登入 使用者名稱:* 密碼:* 驗證為了網站安全,請回答以下問題. 請回答數學問題:* 13+1= 輸入這個算式的結果.例如1+3,輸入4 索取新密碼 線上使用者 目前共有1個使用者和70位訪客在線上。

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